摘要：通過回顧性的分析了36例白血病鼻出血患者的護理方法，歸納了健康教育和護理措施后得出結論：鼻腔填塞是治療白血病鼻出血最有效的方法，同時給予積極的心理、飲食及舒適護理，能預防各種并發(fā)癥。從而進一步完善了白血病患者鼻出血康復的有效護理措施。

關鍵詞：白血病；鼻出血；護理體會

Nursing of Leukemia Patients with Nasal Bleeding

SHEN Hong

(Department of Hematology，The Affiliated Hospital of Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200001，China)

Abstract：Through a retrospective analysis of 36 cases ofepistaxis nursing methods for the patients with leukemia，summed up the health education and nursing measuresafter the conclusion: nasal packing is the most effective method for treatment of leukemia nasal bleeding，combined with psychological， and dietary active comfort care， prevention of complications. In order to furtherimprove the effective nursing measures of nasalhemorrhage rehabilitation in patients with leukemia.

Key words：Leukemia;Epistaxis;Nursing experience

鼻出血是由多種原因引起的常見疾病，少量的鼻出血可以自行停止的，但是大量鼻出血如果不及時中止出血，將有出血性休克危險。白血病鼻出血常由于化療后骨髓抑制血小板減少，血小板功能異常不能達到很好凝血作用，導致血管破裂引起鼻出血?；颊咴谶M行凝血治療的過程中，可能出現(xiàn)反復性出血。針對出血原因及癥狀采取了相應的護理措施，現(xiàn)將護理體會總結如下。

1臨床資料

對我院2012年4月~2013年12月接收治療的36例白血病引起鼻出血患者資料進行回顧性分析。其中男22例，女14例；年齡18~76歲，平均45．2歲。其中少量出血26例 ，中等量出血10例，均采取積極的針對性預防和護理，結果均止血成功，患者痛苦減輕。

2白血病引起鼻出血的原因

2.1血小板減少白血病鼻出血多是由血小板減少所引起，出血程度與血小板減少程度相一致。在白血病患者誘導化療后，血小板會進一步下降。在白血病患者中，血小板功能異常也可導致的鼻出血。

2.2凝血障礙最常見的類型為DIC。白血病細胞大量增殖或因化療被破壞時胞漿內的促凝物釋放人血，激活外凝系統(tǒng)，導致DIC[1]。DIC最多發(fā)生在M3，其次是M5，亦可以發(fā)生在任何類型的AL。DIC的鼻出血是嚴重的，亦可發(fā)生全身廣泛嚴重出血。

2.3血管因素白血病細胞異常增多時在血管積聚停滯，損傷小動脈和小靜脈的內皮，甚至浸潤血管壁的肌層，使血管脆性增加，引起血管損傷，導致局部嚴重出血。另外，感染和化療等因素也可以引起血管壁損傷。

2.4 其他白血病合并細菌感染時，細菌的多糖體有抑制凝血作用，可引起局部或全身出血。

3白血病鼻出血的護理

3.1出血護理

3.1.1出血的預防由于鼻腔粘膜上皮生長較薄，且有豐富的毛細血管網(wǎng)分布，白血病患者血小板生成減少，使凝血機制障礙，故應以預防為主。要積極治療原發(fā)病，密切關注患者的血象變化，必要時要檢測凝血酶原時間，，一旦發(fā)現(xiàn)血小板過低或凝血酶原時間延長，應囑患者減少活動，臥床休息，減少情緒波動，必要時給予預約輸注血小板或新鮮冷凍血漿，補充凝血因子或纖維蛋白原。平時不要養(yǎng)成摳鼻的壞習慣而人為誘發(fā)出血。

3.1.2出血的評估出血量可為涕中帶血、滴血、流血或血流如注[2]。鮮紅色血液流出說明有活動性出血，止血效果不佳，要及時通知醫(yī)生做好止血處理。

3.1.3止血的處理協(xié)助醫(yī)生做好止血處理，鼻部可以給予冷敷，以減少出血和疼痛。少量的鼻出血一般只需要用無菌干棉球或紗布填塞，臥床休息，用冰塊包好一層毛巾，敷于鼻根部，防止凍傷的發(fā)生。中等量出血時請五官科醫(yī)生會診，用明膠海綿蘸麻黃素填塞止血或用凡士林紗布填塞止血，并使用止血藥物。長期反復出血時要檢測血小板的變化，必要時使用升血小板的藥物或直接輸注血小板。要注意觀察鼻腔有無活動性出血，必要時在床邊準備床旁插燈、吸引器、鼻止血包，以備患者再次出血使用。

3.1.4鼻腔填塞的護理鼻腔填塞是鼻出血、鼻部疾病術后所采取的最基本的方法[3]。白血病患者一般血小板低下，所以在進行填塞時要動作輕柔，防止再次損傷。鼻腔填塞后患者只能用口呼吸，吸入的空氣得不到鼻腔的濕潤，患者經(jīng)常會出現(xiàn)口干情況，口腔上可以覆蓋一層濕潤的紗布，應保持病房內濕度在50%~60%，要經(jīng)常檢測血氧飽和度的變化。觀察有無感染，白血病患者化療后白細胞低下，抵抗力降低，要經(jīng)常詢問患者有無耳鳴，頭痛等癥狀，要注意觀察體溫的變化及鼻腔分泌物的性狀，如有體溫升高要警惕鼻腔填塞物感染。護士要做好鼻腔填塞期的宣教，告知患者盡量避免打噴嚏，采用揉鼻子，深呼吸的方法減少打噴嚏，以免鼻腔填塞物松動滑出，一旦滑出，不能塞回，防止感染，更不能自行抽出填塞物，影響止血效果。要注意填塞物固定線是否牢固，防止后鼻孔塞子脫落而引起窒息。填塞時間不能過長，一般觀察48~72h鼻腔若無繼續(xù)滲血可將填塞物分次逐漸松解取出，以免一下子壓力降低引起再次出血，可以給與0.5%~1%的呋嘛滴鼻劑滴鼻，起到收縮鼻粘膜血管和消炎的作用。

3.1.5病情觀察護士要了解患者鼻出血的部位，密切觀察止血效果。觀察患者神志、面色、呼吸、脈搏等情況，及時監(jiān)測血象，特別是血小板的變化，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)生處理。鼻腔填塞患者，如體溫升高，應考慮有感染的可能。護士要注意巡視病房，注意患者是否有吞咽動作，尤其是后鼻孔出血患者，出血時患者易將血液咽入胃內，使胃內血塊積聚而引起嘔吐，使患者更加緊張，引起再次大出血，要及時報告醫(yī)生協(xié)助處理。患者如果出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，視物模糊，護士要警惕顱內出血的發(fā)生。

3.2心理護理患者對醫(yī)護人員高度的信任往往是心理護理成功的關鍵[4]?；颊叱霈F(xiàn)鼻出血時，這種焦慮不安情緒會加重，甚至不思飲食。在這種情況下，護士應多與患者溝通，進行安慰與疏導，對白血病的常見癥狀和注意事項做好知識宣教，告知白血病引起鼻出血的原因，加重及緩解的因素及處理方法等，使患者有一個心里緩沖的過程，消除患者及家屬對疾病的恐懼心理。引導他們正確認識疾病，讓同病房的病友現(xiàn)身說法，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，處于有利于接受治療和護理的最佳心理狀態(tài)。護士要做到冷靜、耐心、細心，切勿大呼小叫，以免不良情緒相互影響。

3.3飲食護理患者鼻腔填塞后，鼻部黏膜充血水腫，咽部由于填充物的刺激，嚴重影響正常飲食，為保證營養(yǎng)供應，應鼓勵患者多進高蛋白、高維生素、高纖維的半流質或流質飲食。出血多的患者進冷、溫流質飲食，10d內不能進硬質、過熱食物，以免引起再次出血。因患者通常血小板低下，應防止便秘，可口服酚酞片，多吃蔬菜水果，多飲水。因便秘可致再次引起鼻腔出血。

3.4口腔護理鼻出血患者口腔及鼻腔往往有陳舊性積血。血液是細菌的培養(yǎng)基，做好口腔清潔，保持口腔衛(wèi)生，可增進患者食欲，增加機體抗病能力。白血病患者白細胞也同時減少，抵抗力低下，可用慶大霉素和制霉菌素稀釋也交替漱口預防口腔感染。后鼻孔被填塞后失去鼻腔通氣功能時，可讓患者試著用口吸氧，這樣可以提高鼻腔填塞患者的耐受性，還能減少自覺癥狀的發(fā)生和止痛劑的使用，能很有效的提高其預期的效果。鼓勵患者要多次少量飲用溫開水，防止口腔和嘴唇干裂，口唇干燥者也可以適當涂凡士林，并幫助患者在口部蓋一濕紗布，以增加吸入空氣的濕度。

3.5舒適護理其目的是使患者身體在心理、生理、生活上達到最愉快舒適的狀態(tài)或降低不愉快的程度。白血病引起鼻出血患者應在安靜的環(huán)境下臥床休息，協(xié)助患者半臥位，減輕出血，進食時抬高床頭至70℃左右，長期臥床患者要保護患者皮膚，協(xié)助2h翻身一次，可以在患者腰臀部兩側交替墊柔軟的枕頭，抬高床頭的位置來改變皮膚的受力點。對難以入睡的患者，讓他們聽自己喜愛的音樂或做些看電視、讀書報等容易分散注意力的行為，能減輕鼻腔填塞所致的不適進而幫助睡眠。操作時動作輕柔，保持床單位清潔、干燥，使患者臥位舒適。護士要多與患者溝通，用和藹的微笑，親切的語言引導患者，及時幫助患者解決問題，使患者達到最佳的身心，社會，靈魂和諧統(tǒng)一的健康狀態(tài)。

4結論

鼻出血是白血病化療后常見并發(fā)癥之一，其病程反復，尤其化療后患者骨髓抑制，血小板下降時，就要警惕鼻出血的發(fā)生。護士要及時了解血常規(guī)的變化，并告知患者和家屬，使其了解病情，配合醫(yī)護人員做好鼻出血的預防。鼻腔填塞止血效果好，但原發(fā)疾病加上填塞的不適，患者常常會出現(xiàn)各種不良反應及心理障礙，因此在做好鼻腔填塞護理的同時，加強心理護理及舒適度的護理能讓患者身心處于最佳狀態(tài)，使鼻出血患者更快康復。全方位的護理對提高患者滿意度及其臨床療效有著十分重要的意義。

參考文獻:

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[4]劉敏，劉英.39例鼻出血患者的護理體會[J].當代護士（學術版），2012，12.

編輯/孫杰