摘要：目的 探討一期后路經(jīng)單側肋橫突關節(jié)病灶清除植骨內固定術治療老年胸椎結核的臨床療效。方法對9例老年胸椎結核患者，正規(guī)抗結核3w后，行一期后路經(jīng)單側肋橫突關節(jié)病灶清除植骨內固定術，觀察脊柱穩(wěn)定性及脊柱功能恢復情況。結果9例患者均獲隨訪，時間6～18月，植骨部位均骨性愈合，脊柱后凸Cobb角由術前25°～50°，矯正到術后15～28°，平均矯正18.3°，神經(jīng)功能均獲得一定程度的恢復，結核無復發(fā)。結論采用一期后路經(jīng)單側肋橫突關節(jié)病灶清除植骨內固定治療老年胸椎結核可徹底清除病灶，矯正脊柱畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，術中創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效滿意。

關鍵詞：胸椎結核；病灶清除；椎弓根固定

老年胸椎結核患者近年來發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。因患者年齡較大，合并基礎病較多，手術耐受性較差等特點，對局部膿腫較大、脊柱穩(wěn)定性丟失、合并神經(jīng)損傷的老年胸椎結核患者如果不正確選擇手術方式將加重病情。我院于2010年9月~2013年8月對9例老年胸椎結核患者行一期后路經(jīng)肋橫突關節(jié)病灶清除植骨內固定術，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組男6例，女3例，年齡65～72歲，平均67.3歲，病程5～9月，平均7.3月，所有患者均有局部疼痛，活動受限癥狀，4例患者合并有盜汗、發(fā)熱等全身中毒癥狀。所有患者術前均行X線、CT三維重建、MRI檢查，其中T6～7患者2例，T7～8患者3例，T10～11患者4例。有5例患者合并神經(jīng)損傷，按ASIA神經(jīng)功能分級：B級1例，C級3例，D級1例，后凸Cobb角25°～50°，平均35.8°，血沉56～110mm/h。

1.2術前準備入院后行異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結核3w[2]，并每周復查血沉，待血沉<40mm/h或血沉呈明顯下降趨勢時可安排手術，如癱瘓癥狀逐漸加重時可使用靜脈滴注結核藥品并提前手術。

1.3方法氣管插管全麻，患者取俯臥位。術前定位病椎，取后正中切口，以病椎為中心充分暴露病椎上下兩健康鄰椎的椎板、椎弓根及病椎病變較重一側長約3cm肋骨，行病椎上下兩健康鄰椎行雙側椎弓根螺釘固定，并安裝連接桿，矯正脊柱后突畸形，在近肋橫突關節(jié)3cm處剪斷肋骨，暴露肋橫突關節(jié)，切斷肋橫突韌帶，將其自肋橫突關節(jié)處取出，在取出肋骨過程中應避免損傷肋神經(jīng)、血管及胸膜組織，鈍性分離椎骨的壁層胸膜，徹底清除死骨、膿液、干酪樣壞死物質及病損椎間盤組織等，行椎管內減壓，使用稀釋的異煙肼鹽水反復沖洗創(chuàng)面后，將取出肋骨回植入病椎骨缺損區(qū)，病椎內放入鏈霉素2g，術口置入引流管一根，縫合術口。

1.4術后處理所有患者術后48h內使用抗生素預防感染，當引流管引流量＜30ml/d后拔除引流管，術后臥床3w，3w后佩戴胸腰支具下地活動，術后繼續(xù)使用抗結核藥物12～18月，每月定期復查血沉及肝腎功能。

2結果

本組患者手術時間2.5～3.5h，平均2.8h，術中出血量400～800ml，平均550ml，術中1例患者出現(xiàn)胸膜損傷，術中及時行胸膜修補后術后無并發(fā)癥發(fā)生，本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均14.5個月，術后術口均一期愈合，術后3月血沉均降至正常。終末隨訪時5例術前神經(jīng)功能受損患者術后均得到不同程度恢復，其中1例術前ASIA分級為B級患者術后恢復至C級，1例C級及1例D級患者恢復至E級，2例C級恢復至D級，術后患者Cobb角15~28°，平均矯正18.3°，無內固定松動，斷裂。

3討論

脊柱結核在骨關節(jié)結核中最常見，而胸椎結核又較其他部位的脊柱結核更為常見。同其他部位結核一樣，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結核化療是治療脊柱結核的關鍵[3]，對于脊椎穩(wěn)定性無明顯破壞，椎體膿腫較少的患者可通過正規(guī)的抗結核化療治愈。術前是否行正規(guī)抗結核化療也是結核手術成功的重要因素[4]。本組患者術前均行正規(guī)抗結核治療3w，待血沉明顯下降后再行手術治療。

對于椎體不穩(wěn)、脊柱畸形、神經(jīng)受損、局部竇道形成的脊柱患者需行手術治療。王冰等[5]研究證明胸椎結核具有易形成椎旁和它處流注膿腫，胸椎破壞類型多樣的特點，多需行手術治療。本組患者均合并椎體不穩(wěn)，椎旁膿腫形成，有明確手術指針。老年患者多合并骨質疏松癥，營養(yǎng)較差，組織修復能力差，結核進展較快[6]。本組患者平均病程僅7.3月，9例患者中有5例合并不同程度的脊髓損傷癥狀。脊柱結核的手術治療目的為病灶徹底清除、神經(jīng)減壓、矯正脊柱畸形、重建脊柱穩(wěn)定性[7]。脊柱結核的手術方式大致可分為前入路、前后聯(lián)合入路、側前方及后入路四種手術方式。但前入路及前后聯(lián)合入路術中需行單肺通氣，大多數(shù)老年患者不能耐受，而側前方入路術中需行前方內固定，雖然大量實驗證明結核桿菌對內固定物的粘附性較差[8，9]，內固定能夠重建脊柱穩(wěn)定，恢復脊柱正常序列，有助于結核治愈。但內固定物暴露于病灶內，將增加感染率，且前路內固定強度遠較后路內固定低。

經(jīng)單側肋橫關節(jié)行胸椎結核手術有以下優(yōu)點：①一期經(jīng)一個切口行胸椎結核病灶清除、后突矯形、脊柱內固定、植骨融合手術，避免二期手術；②椎弓根螺釘?shù)娜鶅裙潭ㄝ^前路固定穩(wěn)定，矯形效果較前路手術更好；③手術不經(jīng)過胸腔，對呼吸、循環(huán)影響較小，同時也較少結核在胸腔播種傳播；④脊柱結核多累及脊柱前柱及中柱結構，經(jīng)肋橫突關節(jié)入路可較好的暴露脊柱前中柱，能夠達到結核徹底病灶清除脊髓減壓的目的，本組患者術后神經(jīng)功能均得到不同恢復，術后胸椎結核均一期治愈；⑤經(jīng)肋橫突入路不破壞脊柱后柱結構，對脊柱后柱穩(wěn)定性無明顯影響，患者術后可早期下地，本組患者術后3w即下地活動，術后無椎體明顯塌陷等并發(fā)癥發(fā)生；⑥術中可將切除的肋骨回植入骨缺損的病椎內，恢復前中柱穩(wěn)定性，無需另取髂骨移植，減少術中創(chuàng)傷。

后路經(jīng)肋橫突關節(jié)行病灶清除需行胸膜剝離，此過程較易損傷胸膜組織，如損傷需對胸膜及時縫合修復，本組1例患者術中損傷后及時修復后無氣胸等并發(fā)癥發(fā)生。因上胸椎肋骨受肩胛骨阻擋，切除肋骨困難，此術式不適用于上胸椎結核。

綜上所述，在正規(guī)抗結核化療基礎上，一期經(jīng)單側肋橫突關節(jié)病灶清除、植骨內固定術治療老年胸椎結核療效滿意，可經(jīng)過單一切口達到病灶清除、脊柱矯形、重建脊柱穩(wěn)定性的目的，術中創(chuàng)傷較少，并發(fā)癥較少，為老年胸椎結核治療提供一種選擇方式。

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編輯/王海靜