摘要：目的采用Meta分析的方法評(píng)價(jià)胃鏡對(duì)慢性萎縮性胃炎（CAG）的診斷價(jià)值。方法計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)的胃鏡診斷CAG的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為2000年1月~2013年12月。進(jìn)行資料提取、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果符合納入研究的共6篇文獻(xiàn)，包括12019例受檢者，Meta分析結(jié)果顯示：各試驗(yàn)間具有明顯異質(zhì)性（P<0.001），合并敏感度（SEN）67.1%[95%CI（0.534，0.785）]，合并特異度（SPE）90.9%[95% CI（0.785，0.964）]，陽(yáng)性似然比（+LR）7.351[95% CI（2.830，19.092）]，陰性似然比（-LR）0.362[95%CI（0.240，0.546）]，SROC曲線下面積（AUC）0.85[95%CI（0.81，0.88）]；發(fā)表偏倚檢測(cè)顯示，存在一定的發(fā)表偏倚（P=0.007）。結(jié)論胃鏡對(duì)CAG的診斷具有較低的合并SEN和較高的合并SPE，對(duì)于初步診斷CAG具有一定的臨床診斷價(jià)值。鑒于存在一定的發(fā)表偏倚、受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量限制，該結(jié)論仍需進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：胃鏡；慢性萎縮性胃炎；Meta分析

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，在東方國(guó)家中，CG是內(nèi)鏡下檢查最常見(jiàn)的結(jié)果[1，2]。由于多數(shù)CG患者無(wú)任何癥狀，故難以獲知其確切的患病率。估計(jì)的CG患病率大致與當(dāng)?shù)厝巳旱腍p感染率相平行，可能高于或略高于Hp感染率[3，4]。2006年，我國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)中采納了國(guó)際上新悉尼系統(tǒng)（Update Sydney system，USS）的分類(lèi)方法，根據(jù)病理組織學(xué)改變和病變?cè)谖傅姆植疾课唬Y(jié)合可能病因，將CG分成非萎縮性（以往稱(chēng)淺表性）、萎縮性和特殊類(lèi)型三大類(lèi)[5，6]。慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見(jiàn)以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)的慢性炎癥。CAG的患病率一般隨年齡的增加而升高，這主要與Hp感染率隨年齡增加而升高有關(guān)，萎縮、腸化生與\"年齡老化\"也有一定的關(guān)系，但與性別的關(guān)系不明顯[5]。這也反映了Hp感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜損傷所需的演變過(guò)程[7]。CAG的比例在不同國(guó)家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)[8]。

目前，對(duì)于CAG的診斷主要依靠?jī)?nèi)鏡下表現(xiàn)判斷以及胃黏膜活檢確診。胃黏膜活檢為當(dāng)前國(guó)際公認(rèn)的CAG診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可以直接觀察黏膜下層腺體變化情況。但是，胃黏膜活檢需要在內(nèi)鏡下對(duì)胃黏膜進(jìn)行破壞性取材，是一種有創(chuàng)檢查，患者接受程度較低，并且對(duì)醫(yī)院的胃鏡設(shè)備、操作人員的技術(shù)都有較高的要求，還有可能導(dǎo)致出血、誘發(fā)胃黏膜損傷等并發(fā)癥。相反，根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)直接診斷CAG，患者更容易接受，適用于廣泛檢查，但是，其診斷準(zhǔn)確性仍受到爭(zhēng)議。目前各文獻(xiàn)報(bào)道的關(guān)于胃鏡診斷CAG準(zhǔn)確性差異較大，因此，本研究收集了2000年以來(lái)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于胃鏡下診斷CAG的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期為臨床診斷CAG提供一定的參考。

1資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)按照PICOS（研究對(duì)象、暴露因素、對(duì)照組、結(jié)局指標(biāo)及研究設(shè)計(jì)類(lèi)型）原則[9]，本Meta分析的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①研究對(duì)象為住院患者或門(mén)診患者；②發(fā)表年限為2000年以后；③以國(guó)際上USS的分類(lèi)方法[5]或2000年中國(guó)CG共識(shí)為內(nèi)鏡及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；④研究目的為比較胃鏡與病理下CAG診斷符合率；⑤能直接獲得或計(jì)算出內(nèi)鏡下CAG診斷的真陽(yáng)性（TP）、假陽(yáng)性(FP)、假陰性(FN)及真陰性(TN)值；⑥受檢人群為非特定人群。排除研究數(shù)據(jù)不全、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確及無(wú)法獲取全文者。

1.2文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，收集國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)的胃鏡診斷CAG的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為2000年1月~2013年12月，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。中文檢索詞為：內(nèi)鏡、胃鏡、慢性萎縮性胃炎、診斷；英文檢索詞為：endoscope、gastroscope、chronic atrophic gastritis、CAG、diagnose。

1.3資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)按照提前設(shè)計(jì)好的資料提取表格提取信息，資料提取信息包括：第一作者姓名、發(fā)表年限、樣本量、TP、FP、FN及TN值。

根據(jù)QUADAS-2（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[11]。QUADAS-2工具主要包括兩大部分：偏倚風(fēng)險(xiǎn)與臨床適用性。偏倚風(fēng)險(xiǎn)包括病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)及病例流程和進(jìn)展情況四個(gè)方面，臨床適用性包括病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)及金標(biāo)準(zhǔn)三個(gè)方面，均采用高、低或不清楚回答。

1.4統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，首先計(jì)算Cochrane's Q值和I2對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1，即P≤0.1時(shí)，各研究間存在明顯異質(zhì)性，反之，無(wú)明顯異質(zhì)性；然后進(jìn)一步根據(jù)I2值進(jìn)行定量分析，并按25%、50%、75%將異質(zhì)性分為低、中、高三個(gè)等級(jí)，若異質(zhì)性大于50%，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，反之，采用固定效應(yīng)模型。合并的指標(biāo)包括：靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、陽(yáng)性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）及SROC曲線下面積（AUC）。發(fā)表偏倚檢測(cè)采用Deeks漏斗圖。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選后，最終納入6篇文獻(xiàn)[12～17]，均為中文文獻(xiàn)。

2.2納入研究基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)納入研究的基本特征見(jiàn)表1，質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。

2.3 Meta分析結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：Q=126.96，P<0.001，I2=98.42%[95% CI（97.52%，99.33%）]，提示各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.148，。Meta分析結(jié)果為：合并SEN為67.1%[95% CI（0.534，0.785）]（圖1），SPE為90.9%[95% CI（0.785，0.964）]（圖2），+LR為7.351[95% CI（2.830，19.092）]，-LR為0.362[95% CI（0.240，0.546）]，AUC為0.85[95% CI（0.81，0.88）]（圖3）。

圖3綜合受試者工作特征曲線（SROC曲線）

2.4發(fā)表偏倚采用漏斗圖檢測(cè)發(fā)表偏倚，如圖4所示，漏斗圖明顯不對(duì)稱(chēng)（P=0.007），提示存在發(fā)表偏倚。

圖4 檢測(cè)發(fā)表偏倚的Deeks漏斗圖

3討論

胃鏡診斷CAG主要觀察胃鏡下表現(xiàn)，而胃鏡下表現(xiàn)在很大程度上受到操作醫(yī)師的技術(shù)及主觀因素的影響，胃壁皺褶改變的觀察在需要清潔的內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備及檢查中黏液充分吸取的基礎(chǔ)上，很大程度上是依賴(lài)于檢查醫(yī)師對(duì)皺襞正常形態(tài)的認(rèn)識(shí)以及判斷，主觀傾向性相當(dāng)明顯。相反，病例活檢診斷有明確比率標(biāo)準(zhǔn)，不易受胃鏡操作醫(yī)師不同的影響。因此，內(nèi)鏡下診斷與病理活檢診斷的符合率在報(bào)道上具有一定的差異。另一方面，色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、鏡下染色等新技術(shù)的出現(xiàn)與不均衡應(yīng)用，也可能是導(dǎo)致報(bào)告診斷CAG一致性不同的原因之一[17]。

雖然病理診斷由于其標(biāo)準(zhǔn)化而作為當(dāng)前診斷CAG的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其準(zhǔn)確性也會(huì)受到操作者活檢部位、深度、塊數(shù)等不同的影響，從而導(dǎo)致一些誤差。CAG最主要表現(xiàn)是萎縮，是一個(gè)由點(diǎn)狀灶逐漸發(fā)展的病變，其病理診斷的關(guān)鍵在于能否取到萎縮組織，而這一點(diǎn)受到操作醫(yī)師的技能與主觀的影響。另一方面，病理診斷為一種有創(chuàng)檢查，患者接受程度方面較胃鏡差，通常只會(huì)取1～2塊進(jìn)行活檢。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并SEN為67.1%[95% CI（0.534，0.785）]，SPE為90.9%[95% CI（0.785，0.964）]，+LR為7.351[95% CI（2.830，19.092）]，-LR為0.362[95% CI（0.240，0.546）]，AUC為0.85[95% CI（0.81，0.88）]。提示在大樣本研究中，胃鏡診斷CAG具有較高的特異度和較低的敏感度。此外，AUC為0.85，提示胃鏡診斷CAG具有中等診斷效能。在臨床應(yīng)用中，若患者無(wú)法接受病理診斷，那么胃鏡診斷也是一種較好的選擇。此外，進(jìn)行初步篩查時(shí)，胃鏡也是一種較好的方法。鑒于存在一定的發(fā)表偏倚、受納入研究的數(shù)量及質(zhì)量限制，該結(jié)論仍需進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究進(jìn)行驗(yàn)證。

總之，胃鏡對(duì)CAG的診斷具有較低的合并SEN和較高的合并SPE，對(duì)于初步診斷CAG具有一定的臨床診斷價(jià)值。

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