摘要：目的 研究寧波某骨科?？漆t(yī)院2007年1月1日~2011年12月30日平均住院日的影響因素。 方法利用該院病案管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫收集數(shù)據(jù)，采用SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果住院患者的年齡、是否為本地居民、住院醫(yī)療費用、是否有手術(shù)操作、是否有伴隨疾病對平均住院日均有顯著影響。結(jié)論 為進一步縮短平均住院日， 醫(yī)院必須優(yōu)化調(diào)整資源配置、引進先進管理方法、提高醫(yī)療服務質(zhì)量、設計合理有效的績效考核體系。政府部門解決政策因素，完善醫(yī)保制度。

關(guān)鍵詞：平均住院日； 影響因素

平均住院日是指在一定時期內(nèi)，每一位出院者平均住院時間的長短，是評價醫(yī)療效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平的綜合指標。它不僅反映住院者在醫(yī)院接受醫(yī)療服務所耗費時間的長短，同時也是醫(yī)院醫(yī)療服務綜合能力的體現(xiàn)?？s短平均住院日在一定程度上能降低患者的醫(yī)療費用，又能擴大醫(yī)院的收容量，提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益[1]。但以往的文獻更偏向于綜合性醫(yī)療機構(gòu)的平均住院日研究，各臨床?？浦g差異較大，所得出的分析結(jié)果及考核指標并不一定適應于專科特色較強的綜合性醫(yī)院。本次研究試圖對在寧波地區(qū)較有代表性的某骨科專科醫(yī)院控制平均住院日的效果進行評價并對其影響因素進行分析，從方法上探討可能控制平均住院日的方法，為更好的醫(yī)療質(zhì)量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料以浙江省寧波市某骨科專科醫(yī)院作為調(diào)查對象，該院是寧波地區(qū)最大的骨科醫(yī)院，?？铺厣^強，樣本具有一定的代表性。在具體研究對象的選擇上，主要選取代表性較強、住院人次較多、診斷明確、治療有效、易于分析且具有一定費用下降空間的腰椎間盤突出（ICD-10編碼：M51）疾病。

1.2 方法利用該院病案管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，收集上述疾病2007年1月1日~2011年12月30日該院全部病例。

1.3 研究內(nèi)容以病案首頁信息為依據(jù)，摘錄每例病例的住院總費用、醫(yī)療保險類型、實際住院天數(shù)、出院轉(zhuǎn)歸情況以及相關(guān)人口學信息。

1.4 統(tǒng)計分析采用Excel2007與SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1基本情況從2007年1月1日~2011年6月30日期間，共收集到腰椎間盤突出（ICD-10編碼：M51）疾病總計1256例，在剔除有缺失及邏輯錯誤信息后，有效病例為1210例，有效率為96.34%。中位數(shù)住院日12.0d，平均住院日12.74d。

2.2 單因素分析對各個因素病例的住院天數(shù)進行Shaprio-Wilk檢驗，P>0.05，表明其分布均不符合正態(tài)性分布，因此采用中位數(shù)對其描述。通過單因素秩和檢驗，患者的年齡構(gòu)成、是否為本地區(qū)患者、有無伴隨疾病、疾病轉(zhuǎn)歸、是否手術(shù)以及醫(yī)療費用的高低分組對住院患者平均住院日的影響都具有統(tǒng)計學意義，與專業(yè)判斷基本吻合。住院患者性別特征未經(jīng)過顯著性檢驗。令人略感意外的是不同的醫(yī)保付費方式亦未對平均住院日造成差異，這與之前的文獻結(jié)論有一定的差異[2]。這可能是因為寧波地區(qū)經(jīng)濟較為發(fā)達，醫(yī)療保險覆蓋率較廣泛且待遇水平較高所致。亦有可能是樣本量不夠所致，尚需要一定時間的大樣本檢驗。見表1。

注：△ 兩樣本用Wilcoxon秩和檢驗，多樣本用KruskalWallis檢驗

2.3 住院日多元回歸分析由于病例平均住院日并未服從正態(tài)分布，故對其進行l(wèi)og10轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后的住院天數(shù)經(jīng)Shaprio-Wilk檢驗符合正態(tài)分布[3]。醫(yī)療費用以2011年費用為基年，前年限費用均為經(jīng)CPI調(diào)整后的費用[4]，亦采用對數(shù)轉(zhuǎn)換的方法改善正態(tài)性。根據(jù)單因素分析的結(jié)果并結(jié)合專業(yè)判斷，以轉(zhuǎn)換后的住院天數(shù)為因變量，并對相關(guān)自變量進行賦值。見表2。

經(jīng)多元逐步回歸Stepwise分析，模型總體F=378.56， R=0.88，擬合程度較高，且可以解釋總體上88.0%的變異情況。各自變量的方差膨脹因子（VIF）均小于10，并未存在共線性問題[5]。在控制其他因素的前提下，相對于小于39歲的患者組，40~59歲及大于69歲年齡組的平均住院日更長；相對于本地居民，外埠患者的住院日更長；醫(yī)療費用較高患者的住院日較長；相對于手術(shù)患者，非手術(shù)組的平均住院日較短；相對于有伴隨基本患者，無伴隨組的住院日較短。分析中疾病的轉(zhuǎn)歸情況對平均住院日的影響并未通過顯著性檢驗，可能是由于疾病轉(zhuǎn)歸判斷主觀因素較強，醫(yī)務人員填寫較為隨意所致，亦可能是由樣本含量較少所致，尚需進一步驗證。見表3。

3討論

3.1 不同年齡組平均住院日的影響有差異 中、老年組的平均住院日相對較長。中、老年患者兩周就診率，慢性病患病率高于中青年人群[6]，自身伴隨疾病較多，入院后直接間接醫(yī)療負擔較重，住院時間較長。在以往醫(yī)院平均住院日的控制工作中，往往會忽視年齡構(gòu)成對于平均住院日的影響，從而無法客觀的反映出醫(yī)院控制平均住院日所做出的努力。因此， 建議衛(wèi)生行政部門在制定平均住院日指標是能夠?qū)τ谥?、高年齡組患者給予適當?shù)恼哒疹櫍傮w指標作出適當?shù)臋?quán)重調(diào)整。

3.2 外埠患者對平均住院日有較大影響相對比本市居民，外埠患者平均住院日較長。結(jié)合文獻分析及相關(guān)訪談認為，這可能是因為醫(yī)療保險政策因素所致[7]。本市居民的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為本地區(qū)醫(yī)保部門，已經(jīng)實現(xiàn)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的實時計算聯(lián)網(wǎng)，其對于醫(yī)院醫(yī)療行為的控制較為嚴格規(guī)范。而外埠患者的醫(yī)療保險隸屬于當?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)，患者往往需要自行墊付醫(yī)療費用，另憑發(fā)票清單報銷。其醫(yī)保部門對本市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為幾乎無任何約束力。建議醫(yī)療保險部門開展區(qū)域合作，加強對此類患者的動態(tài)監(jiān)控。醫(yī)院相關(guān)部門亦要本著負責任的態(tài)度加強對此類人員的審核，約束自身醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，控制平均住院日。

3.3 有手術(shù)操作患者平均住院日較長有手術(shù)操作患者相對于非操作組明顯的延長了患者的平均住院日。要想進一步縮短平均住院日， 醫(yī)院需要優(yōu)化調(diào)整資源的配置， 通過改善手術(shù)室的工作條件，優(yōu)化手術(shù)流程， 加快手術(shù)室的周轉(zhuǎn)速度， 提高手術(shù)室的利用率， 工作效率和安全性。一方面， 臨床科室內(nèi)部通過加強醫(yī)護之間在醫(yī)囑下達和執(zhí)行中的銜接， 保證各類醫(yī)囑準確即時執(zhí)行。另一方面， 通過制訂與手術(shù)科室、檢驗科室、放射病理等醫(yī)技科室之間的橫向協(xié)作機制，減少患者的術(shù)前等待時間。有條件的科室還可以開展日間手術(shù)，研究表明，合理的日間手術(shù)模式和流程，可以最大限度地減少醫(yī)療費用，縮短患者等待入院和行術(shù)時間，提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率，大幅度降低平均住院日[8]。

3.4 伴隨基本延長平均住院日有伴隨疾病患者的平均住院日長于無伴隨疾病患者，有伴隨疾病患者需要消耗更多的醫(yī)療資源。在衛(wèi)生部新病案首頁即將推廣使用的大前提下，可以考慮引入疾病診斷相關(guān)組（DRGs）并以此作為統(tǒng)計單位，對不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室和不同疾病平均住院日進行統(tǒng)計，找到相同疾病組而不同醫(yī)院存在的差距，最終計算出各科室相應的年度縮短平均住院日計劃指標，為醫(yī)院評估、考核方案制定提供更為合理、可行的依據(jù)[9]。

3.5 結(jié)論由上述分析可以看出， 平均住院日受到年齡、地域、是否手術(shù)及有無伴隨疾病等多種因素的影響。要進一步縮短平均住院日， 醫(yī)院必須針對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行改進，優(yōu)化調(diào)整資源的配置。 引進諸如DRGs、單病種管理等科學的管理方法，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量， 同時設計合理有效的績效考核和獎金分配方案，約束不必要的醫(yī)療行為，調(diào)動醫(yī)護人員積極性。同時，需要政府部門解決政策因素， 完善醫(yī)保制度， 加強協(xié)調(diào)合作，使平均住院日的縮減工作持續(xù)深入開展下去，進一步減輕患者的就醫(yī)負擔。

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