摘要：目的探討經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及膽管金屬支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸預(yù)后的影響因素。方法回顧性采集102例行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)和膽道支架放置術(shù)患者的臨床和病理資料，隨訪1年，Cox比例風(fēng)險回歸進(jìn)行生存分析。結(jié)果①中位生存時間6.89±2.58月，6月和12月生存率分別是54.14%和27.81%；②單因素分析：并發(fā)癥、梗阻段、瘤體體積、腫瘤分期、白細(xì)胞總數(shù)等是影響惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后的主要因素（P＜0.05），性別、年齡、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、血紅蛋白含量等因素與惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后無關(guān)（P＞0.05）；③多因素分析：并發(fā)癥（RR=1.874）、梗阻段（RR=2.140）、瘤體體積（RR=1.051）和白細(xì)胞總數(shù)（RR=1.023）腫瘤分期（RR=2.296）是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論 并發(fā)癥、梗阻段、瘤體體積和白細(xì)胞總數(shù)腫瘤分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。

關(guān)鍵詞：惡性梗阻性黃疸;金屬支架;生存分析;預(yù)后

Analysis of the Prognostic Factors for Patients with M alignant Biliary Obstruction after Interventional Therapy

ZHANG Jun-xi1，LI Fa-zhong2， CHAI Jian1，MA Ying-hui1，DONG Wei1

(1. Henan Provincial Research Institute for Population and Family Planning， Zhengzhou 450002， Henan，China;2. Department of Interventional Radiology， Luoyang City Central Hospital，Luoyang 471000，Henan，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the prognostic factors of m alignant biliary obstruction patients after percutaneous transhepatic cholangial drainage（PTCD） or biliary metal stent implantation. MethodsThe clinical and pathological and 1 years of follow-up data for 102 patients with m alignant biliary obstruction who underwent PTCD or biliary metal stent implantation were retrospectively collected. The prognostic factors of m alignant biliary obstruction patients after interventional therapy were analyzed by Cox proportional hazards regression model. Results 1.The median survival time was 6.89±2.58 months， and the 6mo and 12mo cumulative survival rates were 54.14% and 27.81%. 2. Univariate analysis showed that complication， obstruct， tumor size， tumor stage and the total number of white blood cells were the main prognosis factors in these patients (P＜0.05). However， gender， age， total bilirubin， aspartate aminotransferase， alanine aminotransferasem， Alkaline phosphatase， gamma glutamyl transpeptidase and hemoglobin content were not significant predictors of the prognosis in these patients (P＞0.05). 3. Multivariate analysis showed that complication (RR=1.874)， obstruct (RR=2.140)， tumor size (RR=1.051)， the total number of white blood cells (RR=1.023) and tumor stage (RR=2.296) were independent prognostic factors in these patients. ConclusionComplication， obstruct， tumor size， the total number of white blood cells and tumor stage are independent risk factors， and can be helpful for prognosis of m alignant biliary obstruction patients who received interventional therapy.

Key words：M alignant biliary obstruction; Metal stent; Survival analysis

肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰頭癌、壺腹癌等惡性腫瘤侵犯膽管引起的梗阻性黃疸稱為惡性梗阻性黃疸?；颊叱霈F(xiàn)惡性梗阻性黃疸時，大部分已失去了根治性手術(shù)機(jī)會，此類患者的預(yù)后往往較差。目前，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)和金屬支架植入術(shù)是治療惡性梗阻性黃疸的主要手術(shù)方法之一，其能在一定程度上延長患者生命和改善其生活質(zhì)量[1，2]。多數(shù)惡性梗阻性黃疸生存期較短，如果對影響患者預(yù)后的風(fēng)險因素的進(jìn)行分析，可為治療和判斷預(yù)后提供依據(jù)。因此，本研究采用COX比例風(fēng)險模型對患者的年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、梗阻段、實驗室檢查指標(biāo)等多個相關(guān)因素進(jìn)行分析，以期找到影響姑息治療惡性梗阻性黃疸預(yù)后的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集整理2010年1月~2013年1月在洛陽市中心醫(yī)院接受經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)和金屬支架植入術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者完整的病歷資料，共113例，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、皮膚黃染、瘙癢、腹部疼痛、體重減輕、白陶土樣大便等癥狀和體征?；颊呔蠧T、B超、病理學(xué)等儀器和實驗室檢查，結(jié)合病史和臨床癥狀，對梗阻原因作出臨床診斷，明確膽管擴(kuò)張程度及梗阻的部位。102例獲得隨訪結(jié)果，其中男68例，女44例；年齡42~79歲，中位年齡59歲。

1.2 方法患者的預(yù)后情況收集來自門診復(fù)查病歷或通過病歷資料提供的信息進(jìn)行電話和信件隨訪，隨訪內(nèi)容主要有患者的生存狀況引流管和支架通暢狀態(tài)。隨訪截止日期2013年12月31日，參考文獻(xiàn)[2，3]初步擬定納入分析的因素及變量賦值是：年齡、性別、并發(fā)癥（0：無，1有）、梗阻段（1：上段，2：中段，3：下段）、瘤體體積、腫瘤分期（1：I期，2：II期，3：III期，4：IV期）、狀態(tài)（0：刪失/存活，1：死亡）、生存時間（d）、血紅蛋白含量 、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、白細(xì)胞總數(shù)等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，生存時間、生存率的計算采用壽命表法，影響梗阻性黃疸預(yù)后的風(fēng)險因素分析采用COX 比例風(fēng)險回歸模型。

2結(jié)果

2.1 一般情況本研究觀察終點(diǎn)為術(shù)后1年，有隨訪結(jié)果的102例，截至隨訪終點(diǎn)，惡性梗阻性黃疸患者中死亡28例，中位生存時間6.89±2.58月， 6月和12月生存率分別是54.14%和27.81%。

2.2 影響預(yù)后的單因素分析 全變量模型：并發(fā)癥、梗阻段、瘤體體積、腫瘤分期、白細(xì)胞總數(shù)等是影響惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后的主要因素（P＜0.05），性別、年齡、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、血紅蛋白含量等因素與惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后無關(guān)（P＞0.05），見表1

表1 影響惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后的單因素分析

2.3 影響預(yù)后的多因素分析 用逐步回歸模型（變量進(jìn)入模型，P≤0.05；變量剔除模型，P＞0.15）：最終保留在模型的因素有：并發(fā)癥（RR =1.874）、梗阻段（RR =2.140）、瘤體體積（R R =1.051）和白細(xì)胞總數(shù)（R R =1.023）腫瘤分期（R R =2.296），見表2。

表2影響惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后的多因素分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸系一組由膽管系統(tǒng)管腔內(nèi)、外或管壁本身的惡性病變引起的膽管機(jī)械性阻塞，常出現(xiàn)消瘦、黃疸、疼痛等一系列的臨床癥狀。多數(shù)患者確診后已發(fā)展到晚期，所以治療方法選擇受限，治療效果較差。隨著介入治療儀器的升級換代和治療方法的改進(jìn)，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及膽管金屬支架植入術(shù)已成為惡性梗阻性黃疸治療的一種重要手段，該治療方法能有效解除膽道梗阻，改善肝腎功能，緩解臨床癥狀，最終達(dá)到延長生命和提高生活質(zhì)量的目的。對影響經(jīng)姑息治療惡性梗阻性黃疸的預(yù)后因素分析多立足術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的影響，且多為單因素分析[4]，不能很好的預(yù)測經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)及膽管金屬支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的預(yù)后。

對于影響經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)和支架植入術(shù)療效及預(yù)后的相關(guān)因素，目前仍有爭論，張學(xué)強(qiáng)等[5]研究后提出患者手術(shù)前血清總膽紅素水平高低是評估術(shù)后治療效果的主要指標(biāo)，與患者出現(xiàn)梗阻的時間、瘤體大小、肝功能分級等因素?zé)o統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)；曹廣等[6]研究后認(rèn)為術(shù)前患者出現(xiàn)并發(fā)癥、上段梗阻、長時間梗阻及直接膽紅素水平較高、白蛋白值降低等是影響梗住性黃疸預(yù)后的主要因素。Lee等[7]認(rèn)為患者術(shù)前膽紅素水平，年齡及白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血紅蛋白含量、白細(xì)胞、尿素氮等血清學(xué)指標(biāo)與經(jīng)皮肝穿+置管術(shù)預(yù)后有統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，是影響預(yù)后的主要危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)：梗阻段位置、并發(fā)癥、瘤體體積、腫瘤分期、血紅蛋白含量、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶等是影響惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后的主要因素（P＜0.05），性別、年齡、總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、白細(xì)胞總數(shù)等因素與惡性梗阻性黃疸姑息術(shù)預(yù)后無關(guān)（P＞0.05）。本研究結(jié)果與前述研究不盡相同，考慮與患病情況、技術(shù)操作熟練程度、樣本量大小及統(tǒng)計學(xué)分析方法不同等有關(guān)。

本研究進(jìn)行COX回歸比例模型多因素分析后發(fā)現(xiàn)：梗阻段（RR =2.140）、并發(fā)癥（RR =1.874）、瘤體體積（RR =1.051）、白細(xì)胞總數(shù)（RR =1.004）和腫瘤分期（RR =2.296）等是影響經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)和膽道金屬支架植入術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因素。膽總管上段水平梗阻多為低分化浸潤型腺癌的膽管癌、膽囊癌、肝細(xì)胞癌等，這類腫瘤往往局部浸潤范圍大，淋巴轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移幾率增高[8]，且上段梗阻時，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)+支架引流術(shù)在肝門區(qū)的操作難度較高，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的幾率也會增加。本研究結(jié)果顯示上段梗阻較中下段梗阻引起患者死亡的風(fēng)險增加了2.14倍。與上述研究結(jié)果一致。膽道感染是梗阻性黃疸最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá) 40％左右，一般情況下患者確診時常合并嚴(yán)重的梗阻性黃疸、膽管炎等并發(fā)癥，直接影響術(shù)后臨床治療效果[9，10]，患者術(shù)后往往生存期較短，本研究結(jié)果顯示患者中位生存時間僅為6.89±2.58月，合并并發(fā)癥后死亡風(fēng)險增加1.874倍，提示合并有并發(fā)癥是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。引起惡性黃疸的腫瘤本身的分化程度及分期也不盡相同，我們還發(fā)現(xiàn)腫瘤分期每增加一級，死亡風(fēng)險就增加2.296倍。因此，惡性腫瘤的臨床分期對預(yù)后也有很大的影響。綜合以上幾個方面，梗阻段、并發(fā)癥、瘤體體積、白細(xì)胞總數(shù)和腫瘤分期等是影響經(jīng)皮肝穿+膽道金屬支架引流術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因素。

總之，惡性梗阻性黃疸的患者預(yù)后差，生存期短，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)和膽道金屬支架植入術(shù)是暫時解除或緩解梗阻性黃疸的方法之一。采用COX回歸模型進(jìn)行分析，可有效去除混雜因素，提高檢驗效能。通過對所有患者術(shù)后預(yù)后多因素分析發(fā)現(xiàn)：梗阻段、并發(fā)癥、瘤體體積、白細(xì)胞總數(shù)和腫瘤分期是影響患者預(yù)后的獨(dú)立因素，為惡性梗阻性黃疸患者的治療方式的選擇和治療效果評判提供了理論支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yoshida H， Mamada Y， Taniai N， et al.One-step palliative treatment method for obstructive jaundice caused by unrespectable m alignancies by percutaneous transhepatic insertion of an expandable metallic stent[J]. World J Gastroenterol，2006，12(15):2423-2426.

[2]許慶華，劉鵬飛，項斌，等. 膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸的預(yù)后因素分析[N]. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）， 2009，29(8):1185-1187.

[3]鄒志輝，葉志霞，李麗， 等. 惡性梗阻性黃疸患者生活質(zhì)量評價及其影響因素[J]. 解放軍護(hù)理雜志， 2011，28(9B):21-23.

[4]劉會春.惡性梗阻性黃疸患者的姑息性減黃術(shù)[J].肝膽外科雜志，2009，17(3): 166-168.

[5]張學(xué)強(qiáng)， 翟仁友. 惡性梗阻性黃疸介入治療短期預(yù)后的多因素分析[J]. 介入放射學(xué)雜志， 2009，18(11):846-849.

[6]曹廣， 楊仁杰. 金屬支架姑息治療惡性梗阻性黃疸的術(shù)后隨訪及生存分析[N]. 北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)， 2008， 40(2):121-124.

[7]Lee JH ， Krishna SG ， Singh A， et al. Comparison of the utility of covered metal stents versus uncovered metal stents in the management of m alignant biliary strictures in 749 patients. [J].Gastrointestinal endoscopy， 2013， 78 (2):312-324.

[8]吳可夫，蘇文智. PTCD治療晚期惡性梗阻性黃疸的效果[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，32(3):261-262.

[9]Ridtitid W， Rerknimitr R， Janchai A. et al. Outcome of second interventions for occluded metallic stents in patients with m alignant biliary obstruction. [J].Surgical Endoscopy， 2010， 24 (9):2216-2220.

[10]凌冰， 陳東民， 董正夫，等. 經(jīng)皮肝穿刺膽管外引流及支架置入治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2012，21( 33):3698-3699.編輯/康潔