摘要：目的 探討導(dǎo)航引導(dǎo)下椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效。方法 導(dǎo)航下PVP或PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折15例（20椎體），根據(jù)導(dǎo)航信息行手術(shù)治療。觀察手術(shù)前后VAS評(píng)分變化及并發(fā)癥。結(jié)果 20個(gè)椎體均成功完成手術(shù)。術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 導(dǎo)航下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，可提高手術(shù)的安全性和精確性，降低輻射的損害。

關(guān)鍵詞：椎體后凸成形術(shù)；導(dǎo)航；骨質(zhì)疏松

近年來經(jīng)皮椎體成形術(shù)在老年患者胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的治療已普遍開展，但是該手術(shù)操作的精確性及安全性不容忽視，術(shù)中需反復(fù)透視，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的身體傷害也不可忽視?，F(xiàn)將本院術(shù)中導(dǎo)航輔助下治療老年胸腰段骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折15例（20個(gè)椎體）患者的臨床資料，報(bào)道如下。

l 資料與方法

l.l 一般資料 2012年10月～2014年1月收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折15例（共20個(gè)椎體）患者行導(dǎo)航下經(jīng)皮椎體成形術(shù)，其中5例行椎體成形術(shù)，8例行椎體后凸成形術(shù)，單椎體壓縮性骨折10例，兩椎體壓縮性骨折5例，骨折部位為胸10至腰3椎體，其中胸椎9椎，腰椎11椎，隨訪4～15月。其中男5例，女10例；年齡61～85歲，平均69歲。均有明確手術(shù)指征，且保守治療效果較差或無效。

l.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行影像學(xué)檢查，確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折；心肺、肝腎功能及凝血功能檢測(cè)；治療基礎(chǔ)??；術(shù)前抗生素治療；準(zhǔn)備手術(shù)器械。

l.3方法 局部麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空，透視定位病椎，于病椎或相鄰椎棘突處作皮膚切口長約1cm，暴露棘突，將定位架垂直固定于棘突，安裝注冊(cè)器及參考架，把所有的反射球置于雙目紅外線攝像機(jī)的接收范圍內(nèi)，病椎三維掃描并進(jìn)行注冊(cè)。紅外線攝像機(jī)并調(diào)整方向，主機(jī)將自動(dòng)完成注冊(cè)，同樣方法完成其它相應(yīng)設(shè)備的注冊(cè)。掃描獲取影像資料后進(jìn)行計(jì)算機(jī)分析，設(shè)計(jì)出進(jìn)針途徑。切開皮膚0.4cm，用導(dǎo)航棒設(shè)置進(jìn)針路徑，參考椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)，在導(dǎo)航的引導(dǎo)下，穿刺進(jìn)針。行PVP者針尖位于椎體前中1/3處，注射造影劑確定安全時(shí)注射骨水泥。行PKP者穿刺針應(yīng)位超過椎體后緣約2mm，取出針芯，置入導(dǎo)針，到達(dá)椎體前中1/4處，沿導(dǎo)針緩慢旋轉(zhuǎn)刺入工作套管，使其位于椎體后緣后，再次進(jìn)入3mm，保持導(dǎo)針位置，避免進(jìn)針過深。退出導(dǎo)針，手工旋轉(zhuǎn)進(jìn)入精細(xì)鉆，透視見精細(xì)鉆接近椎體前緣。退出精細(xì)鉆，將其螺紋內(nèi)的骨屑送病理檢查。刺入工作套管后，注入碘海醇，待椎體后凸畸形矯正及椎體高度恢復(fù)滿意后，注入骨水泥，等待10min后縫合切口。

l.4 術(shù)后處理 密切觀察患者呼吸、神志，雙下肢感覺及活動(dòng)情況，術(shù)后追加抗生素一次，抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后3d及末次隨訪均攝X線片。

1.5 評(píng)估指標(biāo) 術(shù)后行X線及CT檢查，進(jìn)一步了解病椎椎體情況、骨水泥分布及有無滲漏情況，隨訪觀察疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例（20椎體）均成功實(shí)施手術(shù)，無脊髓或神經(jīng)根損傷，無肺栓塞及心血管急性反應(yīng)，每椎體手術(shù)時(shí)間為29min，雙椎體平均為44min。4例骨水泥滲漏，1例椎前，1例椎旁靜脈，2例椎管內(nèi)硬膜外間。VAS術(shù)后3d平均為（2.5±0.7）分，較術(shù)前的（6.7±1.3）分顯著下降（P<0.05），末次隨訪為（1.3±0.6）分，較術(shù)后3d無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見圖1。

3 討論

老年患者骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折保守治療效果差，并發(fā)癥多，且會(huì)導(dǎo)致骨量進(jìn)一步丟失，后期可出現(xiàn)脊柱后凸畸形。微創(chuàng)手術(shù)成為目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的主要方式，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）。骨水泥主要由粉狀的多聚體和液態(tài)的單聚體組成，是目前最常用的一種材料，骨水泥能進(jìn)入椎體骨小梁間的微小間隙，即與宿主骨組織形成牢固的結(jié)合，具有較好的可塑性和流動(dòng)性，且術(shù)后疼痛明顯緩解，其機(jī)制主要是骨水泥在聚合過程中所釋放的熱量破壞了椎體周圍敏感的神經(jīng)末梢而起到鎮(zhèn)痛作用，遠(yuǎn)期其生物力學(xué)性能雖有所下降，但仍可達(dá)到滿意的效果[1～3]。

椎體成形術(shù)的關(guān)鍵在于如何準(zhǔn)確而安全的向椎體內(nèi)注射骨水泥。脊柱結(jié)構(gòu)復(fù)雜，椎體與附件相互重疊，椎管結(jié)構(gòu)隱匿，且老年患者椎體多合并后凸、側(cè)位或旋轉(zhuǎn)畸形。傳統(tǒng)的C型臂X線機(jī)術(shù)中需反復(fù)換位多次透視，也很難達(dá)到精確的要求。若術(shù)中操作不慎，椎弓根破裂或進(jìn)針太深，骨水泥滲漏嚴(yán)重，損傷神經(jīng)根或脊髓，會(huì)導(dǎo)致截癱可能。術(shù)中多次透視，反復(fù)穿刺，方能準(zhǔn)確定位，手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長，且醫(yī)患長時(shí)間暴露于射線中，尤其是醫(yī)務(wù)人員，皮膚、角膜、甲狀腺、及性腺存在極大的危害。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)是將空間三維立體導(dǎo)航技術(shù)，計(jì)算機(jī)圖像處理及三維可視化技術(shù)與臨床手術(shù)結(jié)合起來的技術(shù)，術(shù)中即時(shí)注冊(cè)三維并自動(dòng)傳輸?shù)綄?dǎo)航系統(tǒng)，術(shù)前計(jì)算機(jī)分析，模擬出手術(shù)路徑，使用專用器械，可以清晰的看到當(dāng)前手術(shù)器械到達(dá)部位、角度、深度等虛擬圖像，虛擬圖像與手術(shù)器械的實(shí)際位置非常吻合，避免反復(fù)穿刺，減少輻射危害，對(duì)多椎體骨折的治療意義更大[4]。該手術(shù)也存在一定的并發(fā)癥，骨水泥滲漏為最常見，文獻(xiàn)報(bào)道不一，最嚴(yán)重的并發(fā)癥如肺栓塞、截癱等[5]。骨水泥滲漏主要是椎體四壁存在骨折線或穿刺導(dǎo)致椎弓根破裂所致，其次為注射期過早，壓力過大所致。導(dǎo)航引導(dǎo)下的PKP可避免反復(fù)穿刺，不破壞椎弓根壁，且是低壓注射，從而降低骨水泥滲漏率。唐志宏等[6]通過研究認(rèn)為，各組椎體血管溝角度分布差異無顯著性意義，表明椎體間血管溝走向及安全區(qū)范圍相對(duì)恒定。各組椎體平均高度、椎弓根平均高度和血管溝平面占椎體的平均高度差異無顯著性意義，表明椎弓根位于椎體的上2/3，血管溝所在位置相對(duì)恒定于椎弓根的上2/3。在操作中應(yīng)注意，椎體體成形操作時(shí)穿刺點(diǎn)在椎弓根中下1/3，朝向并穿至椎體前部的安全區(qū)，可有效避免損傷椎體內(nèi)的血管溝，減少骨水泥滲漏發(fā)生率。本組4例發(fā)生滲漏，發(fā)生率為20%，可能與壓縮程度較大且椎管后壁不完整有關(guān)，但滲漏較少，未引起任何臨床癥狀。

既往認(rèn)為胸椎椎體壓縮超過50%，腰椎椎體壓縮超過75%是手術(shù)禁忌癥，過度壓縮致穿刺及注射骨水泥困難，臥床后一段時(shí)間椎體高度會(huì)有一定的恢復(fù)，且導(dǎo)航監(jiān)測(cè)下可同時(shí)多方位動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)針的位置及方向，可大大提高手術(shù)的精確度及安全性，既往認(rèn)為椎管后壁不完整也是手術(shù)禁忌癥，但脊髓前方還有硬膜囊、厚實(shí)的后縱韌帶及其間的脂肪組織間隔，可阻擋骨水泥的侵害，在高分辨率CT和MRI導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下，以膜性椎管警戒線精確注射骨水泥是安全可行的[7]。本組有2例椎體后壁不完整，3例椎體壓縮程度大于75%。嚴(yán)瀚等[8]通過改良影像導(dǎo)航模擬椎體三維影像引導(dǎo)椎體后凸成形術(shù)，可提高手術(shù)精確度，減少骨水泥滲漏發(fā)生。對(duì)于32例患者：術(shù)前CT的關(guān)節(jié)突中下部的椎弓根影像，測(cè)得椎弓根的中軸線與椎體縱軸通過棘突中點(diǎn)連線的夾角，作為術(shù)中斜位片的角度，該角度的斜位片中椎弓根的影像最大程度接近其真實(shí)的橫截面，所以術(shù)中虛擬的穿刺針影像完全位于斜位片的椎弓根橢圓形投影時(shí)，則表示穿刺道正確，完全處于椎弓根內(nèi)。

導(dǎo)航系統(tǒng)的誤差主要由于影像漂移引起，影像漂移，即手術(shù)進(jìn)行中組織結(jié)構(gòu)的移位所導(dǎo)致的導(dǎo)航系統(tǒng)影像與真實(shí)位置的誤差，國外發(fā)生率高達(dá)66%[9]。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，術(shù)中操作輕柔、參考架的穩(wěn)定、接收器和發(fā)射器的位置以及紅外線反射球的清潔、遮擋等問題都可能對(duì)術(shù)中操作產(chǎn)生影響。本組病例中，有3例術(shù)中由于參考架碰倒，導(dǎo)致圖像漂移，重新注冊(cè)后，穿刺理想。該技術(shù)設(shè)備昂貴，費(fèi)用高；操作環(huán)節(jié)多，且必須準(zhǔn)確無誤，熟悉導(dǎo)航系統(tǒng)的特點(diǎn)和不足之處，輕柔操作，可最大限度的降低導(dǎo)航誤差。

術(shù)中導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，術(shù)中在模擬三維影像上可觀察到手術(shù)器械的位置、穿刺的角度及深度，提高了手術(shù)操作精確度及安全性，減少操作的并發(fā)癥及骨水泥的滲漏發(fā)生率，擴(kuò)大手術(shù)的適應(yīng)證。最關(guān)鍵可使術(shù)者無輻射下操作，能同時(shí)對(duì)多個(gè)椎體定位手術(shù)，可大幅度減少手術(shù)操作時(shí)間。

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編輯/王海靜