摘要：目的 探討外科手術(shù)治療老年急性膽囊炎合并膽結(jié)石的臨床療效和治療策略等，為該類疾病的臨床治療提供參考。 方法 回顧我院2009年4月～2013年11月間收治的103例老年急性膽囊炎合并膽結(jié)石的外科治療狀況，對其臨床療效和手術(shù)方法等進(jìn)行匯總分析。結(jié)果 單純膽囊切除74例，膽囊切除配合腹腔引流21例，膽囊造口術(shù)3例，膽囊切除配合膽總管探查T管引流術(shù)5例。經(jīng)過上述治療，患者如期治愈出院，隨訪結(jié)果顯示遠(yuǎn)期臨床療效良好。結(jié)論 針對老年患者的膽囊病變類型和病變程度，選擇合適的外科術(shù)式，可有效提高手術(shù)成功率和其臨床療效。

關(guān)鍵詞：膽囊炎；膽結(jié)石；老年；外科治療

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣及作息習(xí)慣等的改變，膽結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。老年患者由于消化機(jī)能逐漸衰退，膽囊炎、膽結(jié)石的發(fā)病率較往年也有較為顯著的升高。輕度膽囊炎和膽結(jié)石可通過飲食調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)對病情的控制，但重度膽囊炎或膽結(jié)石則必須給予系統(tǒng)性的藥物治療或外科手術(shù)治療，否則可能會(huì)危害患者的生命健康[1]。在膽囊炎合并膽結(jié)石的臨床治療方面，外科手術(shù)是清除結(jié)石最為有效、快速的途徑，經(jīng)過多年的發(fā)展，外科手術(shù)治療膽結(jié)石的臨床療效已獲廣泛的臨床肯定[2]。但由于老年患者身體機(jī)能較弱，抗外界應(yīng)激能力較青壯年也有明顯下降，選擇合適的外科手術(shù)時(shí)機(jī)和有效降低并發(fā)癥對于老年膽囊炎合并膽結(jié)石患者具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 以我院2009年4月～2013年11月收治的103例老年急性膽囊炎合并膽結(jié)石患者為研究對象，回顧并匯總其臨床外科治療情況。其中，男性62例，女性41例，年齡65～83歲，平均年齡（70.28±8.54）歲，病程3d～17年（自確診開始算）。在合并基礎(chǔ)疾病方面，高血壓病37例，糖尿病19例，冠脈綜合征11例，肺氣腫2例，肝功能異常3例。

納入與排除標(biāo)準(zhǔn)？襜納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床癥狀表現(xiàn)為右上腹絞痛、疼痛可放射到后肩胛骨、消化不良等癥狀，結(jié)合超聲、CT等檢查結(jié)果確診為急性膽囊炎合并膽結(jié)石。②年齡65歲以上，符合老年人群的界定標(biāo)準(zhǔn)。③來我院就診前，未接受過肝膽相關(guān)的外科手術(shù)。④患者自身的基礎(chǔ)疾病屬中低程度，不影響手術(shù)的實(shí)施。⑤患者及其家屬均簽署知情同意書，且手術(shù)相關(guān)操作和本次的研究內(nèi)容符合醫(yī)學(xué)倫理的相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者均排除入組，不作為研究對象。

1.2方法 103例患者中，行單純膽囊切除術(shù)74例，行膽囊切除配合腹腔引流術(shù)21例（指征：1、膽囊組織壞死重，術(shù)野滲血、滲液較多；2、術(shù)中因組織粘連較重，解剖關(guān)系不清或變異，恐術(shù)時(shí)發(fā)生副損傷，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)）。膽囊切除配合膽總管探查T管引流術(shù)5例（指征：1、2例術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石；2、3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管直徑大于10㎜，2例膽囊結(jié)石小，有可能小結(jié)石進(jìn)入膽總管，1例胰頭部捫及腫物）。膽囊造口術(shù)3例（指征：3例均局部組織炎癥及粘連重，解剖關(guān)系不清，行膽囊切除術(shù)，不僅術(shù)中出血多，手術(shù)難以耐受，且易發(fā)生副損傷）。術(shù)后，護(hù)理人員密切關(guān)注患者的生命體征、引流情況及創(chuàng)口愈合情況等，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生并給予處理。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 搜集數(shù)據(jù)錄入Excel，隨后使用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS16.0進(jìn)行匯總分析。

2結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生死亡、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后103例患者中，除1例合并有糖尿病的患者發(fā)生切口輕度感染而延遲愈合外，其它患者均順利治愈出院。患者出院后以復(fù)診的方式接受為期6個(gè)月的療效隨訪，隨訪結(jié)果顯示5.82%膽囊切除患者有輕微的消化不良現(xiàn)狀，其它患者恢復(fù)良好，可正常生活。

3討論

目前，我國已步入老齡化階段，老年人群的比例呈逐年上升趨勢。腦血管疾病、冠心病、糖尿病及肝膽疾病等已逐漸成為威脅我國老年人群身體健康的重要危險(xiǎn)因素[4]。膽囊炎和膽結(jié)石作為普外科常見的高發(fā)疾病，雖然其發(fā)病進(jìn)程較為緩慢且短期內(nèi)臨床危害不及腦血管病和冠心病等，但患者若不及時(shí)得到治療，不僅會(huì)導(dǎo)致肝膽功能受損，甚至可能會(huì)因病變累及附近臟器而誘發(fā)可致死的合并癥[5]。我國關(guān)于膽囊炎的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國膽囊炎和膽結(jié)石的發(fā)病率約為8%～10%，且其發(fā)病人群的廣泛性越來越明顯，從青少年患者到老年患者均可發(fā)生[6]。關(guān)于膽囊炎和膽結(jié)石的臨床發(fā)病原因，與當(dāng)前飲食結(jié)構(gòu)、飲食規(guī)律及環(huán)境因素等均有一定關(guān)系，其中長期飲食均衡、高熱量、高脂肪飲食等習(xí)慣已被臨床認(rèn)為是導(dǎo)致膽囊炎和膽結(jié)石的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

膽囊炎和膽結(jié)石的臨床癥狀以右上腹不適、疼痛及消化不良等為典型代表，但由于老年患者生理機(jī)能退化、應(yīng)激反應(yīng)力較低，實(shí)際臨床上所見到的老年性膽囊炎和膽結(jié)石的臨床癥狀并不具有典型性，使其臨床診斷存在著一定困難[7]。在老年膽囊疾病的診斷中，患者自身基礎(chǔ)疾病所表現(xiàn)出的臨床癥狀也可能會(huì)掩蓋膽囊病變的相關(guān)癥狀，無疑也為老年膽囊疾病的臨床確診帶來了不便。鑒于此，在對老年患者行膽囊疾病診斷時(shí)，應(yīng)首先通過全面的必要檢查，排除其自身可影響診斷結(jié)果的基礎(chǔ)疾病。老年膽囊疾病患者，相對于年輕人群而言，具有合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病多、生理機(jī)能衰退及抗外界侵襲能力差的特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防對接受外科治療老年膽囊疾病患者而言尤為重要。在外科手術(shù)術(shù)式的選擇方面，雖然目前臨床關(guān)于老年膽囊疾病外科手術(shù)的時(shí)機(jī)和具體術(shù)式仍缺乏權(quán)威定論，但盡早地阻斷膽囊病變累及周邊器官的可能性、盡可能地徹底清除膽囊疾病為老年患者帶來的痛苦是普外科臨床的一致追求[8]。因此，對于無癥狀的老年膽囊炎合并膽結(jié)石患者，在其身體狀況引起的情況下，預(yù)防性地盡早給予膽囊摘除治療很有必要。對于合并糖尿病、高血壓或肝腎功能不全的患者而言，臨床應(yīng)首先將患者血糖、血壓等控制在外科手術(shù)可允許的范圍內(nèi)，隨后再行手術(shù)治療。王昆山等[9]在對老年膽囊疾病外科治療的匯總研究中也明確指出，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后針對老年患者的生理特點(diǎn)和基礎(chǔ)疾病的特征而選擇合理的外科路徑和護(hù)理方案可有效降低患者術(shù)后的感染率和死亡率，是保障患者順利康復(fù)和如期出院的重要環(huán)節(jié)。

在老年膽囊疾病外科治療的具體術(shù)式方面，膽囊造口術(shù)、開腹膽囊切除、小切口膽囊切除及腹腔鏡膽囊切除術(shù)等較為常用的術(shù)式。由于老年患者的生理機(jī)能較差，小切口膽囊切除在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用較多。腹腔鏡下微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，相對于傳統(tǒng)手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、愈合快及對患者生理功能干擾小的優(yōu)點(diǎn)，在醫(yī)療條件相對較好的醫(yī)院屬于膽囊手術(shù)的首選方案，目前也已被普外科作為膽囊疾病外科治療的推薦方案[10]。關(guān)于手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，呼入性肺炎、肺部感染、傷口感染、泌尿系統(tǒng)感染及基礎(chǔ)疾病加重等是重點(diǎn)的預(yù)防對象。術(shù)后應(yīng)根據(jù)患者的具體病情和合并基礎(chǔ)疾病的情況，為護(hù)理人員制定個(gè)體化的護(hù)理方案，密切關(guān)注患者恢復(fù)期間的生命體征、創(chuàng)面愈合情況 ，對于合并有心肺或腎功能不全的患者，對患者進(jìn)行化痰、心腎保護(hù)等重點(diǎn)護(hù)理也很重要。整體而言，雖然膽囊炎和膽結(jié)石并非嚴(yán)重的疾病，但其所誘發(fā)的合并癥對患者的危害則不容小覷。對于老年患者這一特殊群體，針對其生理特點(diǎn)、病情特點(diǎn)選擇合理的手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方法和護(hù)理方案是提高患者病情恢復(fù)質(zhì)量、改善術(shù)后生存質(zhì)量及降低其醫(yī)療成本的根本途徑。

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編輯/許言