摘要：目的 通過觀察股四頭肌配合下肢外展功能鍛煉對輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，探討功能鍛煉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)理，為早期膝骨關(guān)節(jié)炎的防治探尋有效簡便的治療途徑，提高臨床療效。方法 將120例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)（隨機(jī)數(shù)字表法）分為試驗(yàn)組、試驗(yàn)組b、對照組常規(guī)治療，各40例。三組患者分別在第1d、第2w、第12w記錄WOMAC癥狀體征評分，全部數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析，三組療效對照評價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過12w的觀察，三組組內(nèi)治療前后WOMAC評分及疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、功能評價(jià)三個(gè)項(xiàng)目比較均有顯著性差異（P<0.01）；觀察第12w時(shí)試驗(yàn)組與對照組WOMAC評分比較具有顯著性差異（P<0.01），兩組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.01）；功能評價(jià)項(xiàng)目上試驗(yàn)組與對照組在第12w比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；疼痛、關(guān)節(jié)僵硬項(xiàng)目上，第12w時(shí)，試驗(yàn)組與對照組無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 股四頭肌配合下肢外展功能鍛煉能有效防治輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并且有副作用小、治療簡便的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：膝骨性關(guān)節(jié)炎；股四頭??；下肢外展；功能鍛煉

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Keen Osteoarthritis，KOA）是慢性、退變性、發(fā)展性的骨關(guān)節(jié)病變，臨床上中老年人群多發(fā)，骨關(guān)節(jié)炎病初期的主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)靜息后的活動(dòng)滯后，隨著病情的變化關(guān)節(jié)表面會(huì)出現(xiàn)骨贅，直至出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙或影響日常生活[1]。下肢功能鍛煉屬于KOA治療方法中的一種，具有副作用小、治療簡便的優(yōu)勢。

1資料與方法

1.1一般資料 本課題所有病例來源于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬國醫(yī)堂門診患者，病例收集時(shí)間2013年9月～2014年7月，將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)的120例病例按照隨機(jī)對照的原則分為試驗(yàn)組a、試驗(yàn)組b及對照組，每組40例。課題結(jié)束時(shí)，按照剔除標(biāo)準(zhǔn)及脫落病例，有96例完成本項(xiàng)研究，試驗(yàn)組a有31例，試驗(yàn)組有b28例，對照組有37例，試驗(yàn)組與對照組的年齡、性別、影像學(xué)及表現(xiàn)等分布情況無顯著性差異。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] ①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC <2000個(gè)/ml；④中老年患者（≥40歲）；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。綜合臨床、試驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

1.3影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：正常；Ⅰ級(jí)：可能有骨贅形成；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，有明顯的骨贅；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，大量骨贅形成，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

1.4病情輕重分級(jí) 采用膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床疾病變化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（WOMAC指數(shù)），將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎分為輕、中、重度，重度：總分>48分，中度：21～48分，輕度：總分≤20分。

1.5納入標(biāo)準(zhǔn) ①膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，臨床癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)綜合屬于輕中度的患者；②患者的影像學(xué)表現(xiàn)符合Kellgren-LawranceX線分級(jí)呈0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)；③患者既往無基礎(chǔ)病，進(jìn)行功能鍛煉不會(huì)對關(guān)節(jié)造成額外負(fù)擔(dān)；④愿意配合本試驗(yàn)方法進(jìn)行12w的功能鍛煉的患者；⑤進(jìn)行功能鍛煉的時(shí)間內(nèi)沒有服用與該疾病治療相關(guān)的藥物患者；⑥年齡在40～70歲的患者。

1.6剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未能進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)記錄的患者；②膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)感染或其他干擾因素的患者；③未按醫(yī)囑執(zhí)行者，如沒有連續(xù)7d進(jìn)行功能鍛煉者；④因不可抗拒因素或者患者死亡造成病例脫落者。

1.7方法

1.7.1試驗(yàn)組

1.7.1.1試驗(yàn)組a ①常規(guī)治療：對患者有病變的膝關(guān)節(jié)行手法治療，20min/次，2次/w，同時(shí)配合神燈遠(yuǎn)紅外照射患肢膝關(guān)節(jié)，15min/次，2次/w；②股四頭肌的等張運(yùn)動(dòng)：患者仰臥位，伸直抬高患肢，同時(shí)踝關(guān)節(jié)極度背伸，至最大限度后緩慢放下至離床面約20cm，堅(jiān)持10s后，放下休息，換健側(cè)肢體抬高方法同前，雙下肢輪流進(jìn)行，1組每側(cè)20次，1d5組。

1.7.1.2試驗(yàn)組b ①常規(guī)治療：同試驗(yàn)組a；②股四頭肌的等張運(yùn)動(dòng)：同實(shí)驗(yàn)組a；下肢外展運(yùn)動(dòng)：側(cè)臥位，下肢伸直，做下肢外展動(dòng)作，至最大限度后緩慢放下至離床面約30cm，堅(jiān)持10s后放下休息5s，單側(cè)20次1組，然后換另一側(cè)，1d5組。

1.7.2對照組 常規(guī)治療同試驗(yàn)組a。

1.7.3觀察指標(biāo) 本研究在第1d，第2w及第12w3個(gè)不同時(shí)段根據(jù)膝關(guān)節(jié)的功能評分表得分對關(guān)節(jié)疼痛程度、僵硬程度、關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度三個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)并將結(jié)果進(jìn)行記錄。

1.7.4 療效指標(biāo) 采用尼莫地平法計(jì)算通過治療本研究各組患者在治療前后的療效對比情況，配合WOMAC測評分?jǐn)?shù)差值進(jìn)行療效綜合評價(jià)：療效指數(shù)=（治療前測評分?jǐn)?shù)-治療后測評分?jǐn)?shù)）÷治療前測評分?jǐn)?shù)×100%。臨床控制：療效指數(shù)（n）≥80%；顯效：50%≤療效指數(shù)（n）<80%；有效：30%≤療效指數(shù)（n）<50%；無效：療效指數(shù)（n）<30%。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對本課題所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，所有計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)其分析結(jié)果用（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)或方差分析；多樣本的計(jì)數(shù)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療評分情況 治療第1d，第2w，第12w分別對各組患者膝關(guān)節(jié)的疼痛程度、關(guān)節(jié)僵硬程度、功能活動(dòng)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分，根據(jù)各組患者評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得到如下結(jié)果，見表1，表2。

2.2 臨床療效評價(jià) 顯效率=（臨床控制+顯效）/N×100%，總有效率=（臨床控制+顯效+有效）/N×100%。見表3。

3討論

3.1膝關(guān)節(jié)的解剖[3] 膝關(guān)節(jié)的主要結(jié)構(gòu)包括股骨下端、脛骨上端、及髕骨的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)外附著的肌肉和肌腱在膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)中是重要?jiǎng)恿Y(jié)構(gòu)。股四頭肌止于在髕骨的上極連帶其延伸部分髕韌帶，為膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置。膝關(guān)節(jié)的伸屈主要依靠前側(cè)股四頭肌及后側(cè)的股二頭肌來完成，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生產(chǎn)生疼痛，在行走過程中患者神經(jīng)系統(tǒng)抑制患肢進(jìn)行承重行走，影響行走中身體的平衡，就有損傷的危險(xiǎn)。

3.2功能鍛煉 在肢體運(yùn)動(dòng)過程中，肌肉的起著至關(guān)重要的作用，運(yùn)動(dòng)療法能夠改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善疼痛、增強(qiáng)肌肉力量。肌力在膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中扮演著重要的角色。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者往往存在下肢肌肉力量的軟弱[4，5]，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是需要肌肉的力量來支撐的。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，關(guān)節(jié)表面軟骨的承重力分布情況改變，軟骨不堪重負(fù)發(fā)生病變，膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎性病變。因此，增強(qiáng)伸膝裝置及屈膝裝置的力量，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是防止骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵之一。

膝骨性關(guān)節(jié)炎患者后期臨床癥狀表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不同程度的疼痛，嚴(yán)重者影響患者日常生活，最后不得不進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，其改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛的前提是術(shù)后康復(fù)階段進(jìn)行了積極有效的下肢肌肉功能鍛煉[6]。現(xiàn)代學(xué)者已基本達(dá)成共識(shí)，膝骨性關(guān)節(jié)炎的病變主要是關(guān)節(jié)表面軟骨的病理改變，而軟骨損傷，以及由此引起的軟骨組織的減少可能是由于關(guān)節(jié)液中某些因子及炎癥介質(zhì)引起，并促進(jìn)此進(jìn)程的發(fā)生發(fā)展[7]。

4結(jié)論

本研究通過觀察股四頭肌等張運(yùn)動(dòng)及下肢外展運(yùn)動(dòng)對輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療前后，對各組患者膝關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果，觀察兩組的療效差異，證實(shí)功能鍛煉在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療過程中的能有效防治輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎，緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并且有副作用小、治療簡便的優(yōu)勢。

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編輯/申磊