摘要：目的 更好地認識冠狀動脈（冠脈）支架術后亞急性血栓形成這一并發(fā)癥，并掌握防治的策略。方法 通過對3例冠脈支架術后亞急性血栓形成臨床病例觀察進行分析。結果 PCI術后急性及亞急性血栓形成是該手術的并發(fā)癥之一。結論 PCI術前嚴格篩查、全面評估患者。術后加強監(jiān)護，做好三早，防止錯過搶救時機，而發(fā)生心血管意外。

關鍵詞：冠狀動脈；PCI術；急性亞急性血栓；形成；原因分析；護理

2010年4月～2012年6月我科實施PCI手術140例，其中支架 術后亞急性血栓形成的有3例，占2.15%，3例均為藥物洗脫支架。3例患者經(jīng)及時血栓抽吸術+球囊擴張+支架植入術，術后予以監(jiān)護，強化抗凝，水化治療，其中1例因由外傷史并發(fā)上消化道出血搶救無效死亡，其余2例患者病情好轉出院，遵醫(yī)囑用藥，1例隨訪1年，1例6個月，病情穩(wěn)定?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者實施PCI手術140例，其中支架術后亞急性血栓形成的有3例，均為男性，年齡28歲、48歲，57歲，均經(jīng)右側撓動脈路徑給予冠狀動脈造影+支架植入術。亞急性血栓形成的時間分別為術后34 h、39 h、42 h。本組3例患者均符合亞急性血栓形成標準。

1.2臨床表現(xiàn) 本組患者3例均在術后34～42 h內發(fā)生亞急性血栓。2例診斷冠心病、不穩(wěn)定性心絞痛，1例診斷冠心病、急性冠脈綜合征、腦梗死后遺癥。1例34 h造影顯示回旋支近端支架內無安全閉塞，遠端血路TLMI 0級，回旋支遠端支架內完全閉塞，1例39h造影前降支近端支架內完全閉塞。1例42 h LCX近端原支架可見血栓形成。

表現(xiàn)患者突然出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后燒灼楊不適約5 min，含服消心痛10 mg不緩解，患者神志清楚，煩躁，大汗，心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、avF、ST段抬高。

1.3方法 立即經(jīng)右撓動脈路徑給予冠脈造影+血栓抽吸術+球囊擴張+支架植入術，術中經(jīng)抽吸導管給予血管內注入替羅非班10 mL和硝酸甘油200 mg預防冠脈痙攣，術畢拔除鞘管，壓迫器止血，右上肢制動，返回病房，監(jiān)護72 h，強化抗凝予以替羅非班10 mL/h泵入，持續(xù)48 h，同時波立維及阿司匹林抗血小板聚集，泮托拉唑預防應激性潰瘍，頭孢呋辛預防感染，多飲水，補液水化治療。首次波立維300 mg口服，以后改波立維150 mg口服至少1 w，然后改為波立維75 mg口服至少1年。阿司匹林（拜）0.3 g口服1次/d，至少1個月，以后改阿司匹林（拜）0.1 g口服1次/d維持。術后4 h開始應用低分子肝素鈉2500單位皮下注射1次/12 h，停用替羅非班后低分子肝素鈉5000單位皮下注射1次/12 h。監(jiān)測血常規(guī)、電解質、血凝四項、肝功能、腎功能等。其中1例因由外傷史并發(fā)上消化道出血搶救無效死亡，其余2例患者治療7～10 d，病情好轉出院，遵醫(yī)囑用藥，1例隨訪1年，1例6個月，病情穩(wěn)定。

2亞急性血栓形成的原因分析

急性支架內血栓形成是指在植入支架后24 h內發(fā)生血栓性病變；亞急性支架內血栓形成是指在植入支架后24 h～1個月內發(fā)生血栓性病變。PCI術后急性及亞急性血栓形成機制：術前與術后抗血小板聚集、抗凝治療不充分；血栓形成高危因素：糖尿病、高脂血癥、高血壓、肥胖、吸煙、動脈粥樣硬化；病變情況；支架情況；手術操作因素等有關。

2.1檢驗結果異常分析 3例患者術前血常規(guī)均有PLT升高331×109/L～345×109/L，MCH均升高32.3～33.9 pg，應用低分子肝素鈉5000單位皮下注射1次/12 h?？诜⒕S及阿司匹林抗血小板聚集后PLT降至161×109/L～288×109/L。

2.2高危因素分析 1例患者28歲，身高172 cm，體重115 Kg，BMI為32，肥胖因素導致高凝狀態(tài)。1例患者48歲有糖尿病史10年。1例患者為急性冠脈綜合征、腦梗死病史5年。

3護理預防及處理

3.1術前護理 責任護士全面評估病史、身心狀態(tài)，加強心理疏導，解除顧慮。術前訪視，介紹熟悉導管室護士，熟悉環(huán)境，講解手術經(jīng)過，解除焦慮，積極配合。遵醫(yī)囑按時應用抗栓藥物，及時留取血標本送檢，嚴密監(jiān)測患者病情變化。嚴格手術篩查。左側上肢使用留置針靜脈穿刺輸液，確保靜脈給藥通暢，做好碘造影劑過敏試驗陰性。

3.2術中護理 責任護士陪同送入導管室，與導管室護士交接核對病歷及患者腕帶。術中監(jiān)測，備好搶救藥械。

3.3術后護理

3.3.1術后患者到CCU監(jiān)護生命體征，嚴密觀察病情變化，與患者有效溝通，使其及時表達不適，做好監(jiān)護記錄。

3.3.2抗凝治療的護理 遵醫(yī)囑正確給藥，觀察用藥后效果及反應。注意觀察有無出血傾向，如傷口滲血、牙齦出血、鼻出血、血尿、血便、嘔血等[1]。

3.3.3右側上肢制動 橈動脈穿刺部位予以加壓止血器壓迫止血，放氣1次/2 h。觀察右側上肢端溫度、感覺、色澤、循環(huán)情況等，觀察局部橈動脈穿刺部位是否有出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)不適及時報告醫(yī)師處理。協(xié)助患者多飲水，觀察記錄尿量、尿顏色、性質等。遵醫(yī)囑留取血、尿標本，送檢。

3.3.4出院指導 患者出院時，責任護士指導飲食及適當活動，遵醫(yī)囑服藥及注意事項等，若有不適，及時來院復診。1次/月電話隨訪，詢問病情及服藥情況，并給與有效心理疏導，使其以積極的、樂觀的心態(tài)按時服藥。

3.3.5加強術后患者的管理 術后患者安排高年資責任護士護理，加強監(jiān)護，減少不利因素，早發(fā)現(xiàn)、早報告、早搶救，防止錯過搶救時機，而發(fā)生意外（猝死）。

3.3.6加強與家屬的溝通。隨時給予家屬良好心理疏導，講解病情發(fā)展變化，使其理解接受再次PCI手術，解除思想顧慮，增加治療信心。

3.3.7加強高危人群管理 高危患者的識別與預防[2]：存在糖尿病、左心功能不全、急性冠脈綜合癥的患者血栓風險較高。而長期病變、分叉病變支架植入術及支架擴張不全、貼壁不良也是造成支架血栓形成的危險因素。對于存在高危因素的患者，應強化抗栓治療，并積極治療基礎疾病。術前嚴格篩查患者，全面檢查、評估患者，減少風險因素，早發(fā)現(xiàn)，早搶救。

參考文獻：

[1]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.190.

[2]候桂華，霍勇.心血管介入治療護理實用技術[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：184.

編輯/張燕