摘要： 腰椎結(jié)核系肺外結(jié)核較常見的類型，進(jìn)展快，破壞性強(qiáng)，若同時(shí)合并有強(qiáng)直性脊柱炎的患者容易背臨床誤診、誤治。造成患者的痛苦和殘疾。我院誤診一名強(qiáng)直性脊柱炎并腰椎結(jié)核的患者，總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)，為臨床正確診治提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：強(qiáng)直性脊柱炎；腰椎結(jié)核；誤診

1臨床資料

患者女性，41歲，農(nóng)民，有強(qiáng)直性脊柱炎病史4年，反復(fù)下腰背痛，一直服用抗炎止痛劑、克痹康等病情控制平穩(wěn)。2013年9月20日不明原因發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無寒戰(zhàn)、皮疹，偶有咳嗽，無咳痰。腰痛加重。于當(dāng)?shù)匦行仄瑱z查未見異常，以感冒治療2d后不見好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)右髖痛，僵硬不適，行走費(fèi)力，后左髖痛僵，彎腰受限，翻身、起床費(fèi)力，行走困難，不能下蹲，當(dāng)?shù)仂o滴\"液體\"（具體不詳）熱退，關(guān)節(jié)痛改善、停藥后關(guān)節(jié)痛又反復(fù)，發(fā)熱又起，于2013年09月23日行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)CT示：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。ECT：腰5椎體骨代謝增高。WBC3.30*109/L，HGB104g/L，ESR42mm/h，RF6.99Iu/ml，CRP25.12mg/L，ASO129.7IU/mL。考慮強(qiáng)直性脊柱炎反復(fù)，繼續(xù)服用非甾體消炎藥、克痹康藥酒、甲氨蝶呤片等抗風(fēng)濕治療有效，熱退。2013年11月18日，雙髖、腰骶部痛加重，不能坐立，下蹲不能，行走困難。體溫波動(dòng)于38.0℃之內(nèi)，無寒戰(zhàn)、皮疹，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無咽干、流涕，無尿頻、尿急。再次就診于我院以\"強(qiáng)直性脊柱炎？\"收住風(fēng)濕科。自發(fā)病以來，無明顯盜汗，無明顯消瘦。二便正常。入院查體：體溫37.3℃，脈搏108次/分，呼吸22次/min，血壓120/70mmHg（1mmHg=0.133KPa）。輪椅推入病房，自主體位，查體合作。全是皮膚、粘膜無黃染及出血點(diǎn)，無肝掌、蜘蛛痣。鼻翼無扇動(dòng)，舌苔厚白，口腔粘膜無潰瘍。咽部無充血，扁桃體無腫大。淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙側(cè)胸廓對稱、無畸形，呼吸動(dòng)度一致，無反常呼吸，心、腹均（-）。否認(rèn)結(jié)核病史。孕育史：孕2產(chǎn)2，無手術(shù)史，無輸血史。?？魄闆r：脊柱生理曲度存在，腰5棘突壓痛（+），空心叩擊痛（+），疼痛向雙臀部放射。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（+）。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）。前屈、側(cè)屈明顯受限，后仰不能，Schober試驗(yàn)（+），雙髖屈伸、外展均明顯受限，下蹲不能。雙側(cè)\"4\"字試驗(yàn)不能完成，骨盆牽拉、擠壓試驗(yàn)均（-）。入院檢查：WBC4.04*109/L，RBC2.92*1012/L，HGB89.2g/L，ESR82.0mm/h，RF4.10Iu/ml，CRP37.70mg/L，ASO32.0IU/mL。肝功、腎功、血糖、血脂均（-）。CCP、AKA均（-）。B27（-）。免疫五項(xiàng)（-）。自身抗體（-）。鐵蛋白（-）。甲胎蛋白（-）。癌胚抗原（-）。腹部B超：脾偏大。胸片未見明顯異常。腰椎CT示：腰5、骶1不規(guī)則骨破壞區(qū)，局部軟組織腫脹，考慮腰椎結(jié)核。診斷：強(qiáng)直性脊柱炎并腰椎結(jié)核。給予克痹康藥酒、雙氯芬酸鈉、甲氨蝶呤片等抗風(fēng)濕治療同時(shí)服用異煙肼0.3/早，利福平膠囊450mg/早，吡嗪酰胺片0.5，3次/d，鹽酸乙胺丁醇750mg/早抗結(jié)核治療，同時(shí)輸血、營養(yǎng)支持治療半月余。熱退，腰痛緩解，行走自如。復(fù)查WBC3.59*109/L，RBC3.45*1012/L，HGB109.4g/L，ESR11mm/h。胸片未見明顯異常。腰椎CT示：腰5、骶1不規(guī)則骨破壞區(qū)無增大，局部軟組織腫脹消失。繼續(xù)抗結(jié)核治療，每月復(fù)診無明顯影像學(xué)進(jìn)展，血沉正常。

2討論

肺外結(jié)核是發(fā)生在肺部以外各部位結(jié)核病。文獻(xiàn)記載，人體除了毛發(fā)、指甲等部位不會(huì)感染結(jié)核外，其他所有部位均會(huì)感染。本病發(fā)病率高的原因：①脊柱為軀干的支柱，而腰椎負(fù)荷大，在日常生活中發(fā)生勞損的機(jī)會(huì)多；②結(jié)核多侵犯松質(zhì)骨，腰椎結(jié)核多發(fā)于成年人。CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。即使是小型的椎旁膿腫，在CT上檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)。MRI具有早期診斷的價(jià)值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號(hào)，但主要用于觀察脊髓有無受壓和變性。強(qiáng)直性脊柱炎 本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨，胸椎受累后會(huì)出現(xiàn)胸廓擴(kuò)張受限等臨床表現(xiàn)足資鑒別。本例患者有強(qiáng)直性脊柱炎病史多年，反復(fù)下腰背痛，有發(fā)熱等全身癥狀，炎性指標(biāo)升高，無典型肺結(jié)核的表現(xiàn)，易被誤診。一般主張異煙肼+利福平，或異煙肼+乙胺丁醇。嚴(yán)重病人可以三種藥物同時(shí)應(yīng)用?？菇Y(jié)核治療有效。有貧血者可給補(bǔ)血藥，重度貧血或反復(fù)發(fā)熱不退的可間斷性輸給少量新鮮血，可間斷輸血，1～2次/w，100～200ml/次。肝功能不好的需進(jìn)行保肝治療。合并感染的可給廣譜抗生素，或根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給敏感藥物。

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編輯/王海靜