摘要：2-甲基3-羥基丁酸尿癥為罕見病，發(fā)病率低，但常并發(fā)致死性的嚴(yán)重酸中毒，故應(yīng)盡早明確病因、及時治療原發(fā)病，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)嬰幼兒有嘔吐、發(fā)作性酮癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒時，應(yīng)考慮代謝性疾病可能，盡早行血尿代謝病篩查以明確診斷。

關(guān)鍵詞：2-甲基3-羥基丁酸尿癥

1 病例特點(diǎn)

患兒，男，11個月5d，因\"嘔吐1d，精神差、呼吸困難12h\"入院。患兒1d前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，呈噴射性，吐胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，共吐7次，每次量中，體溫最高37.4℃，無其他伴隨癥狀，門診予\"頭孢曲松、脂溶性維生素\"靜點(diǎn)一次后未再嘔吐，但12h前出現(xiàn)精神差、呼吸困難，遂收入PICU，病來，飲食睡眠欠佳，尿量偏少，未排大便，無多飲、多食、多尿。入院后發(fā)熱2d，體溫37.8℃～38.9℃。追問病史：患兒病前3～4d家屬給予停止母乳喂養(yǎng)，患兒進(jìn)食奶粉差，量極少，且病前1d進(jìn)食\"冰箱內(nèi)涼西瓜\"少許。

患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，BW3.25Kg，生后無窒息，生后母乳喂養(yǎng)，生長發(fā)育大致同正常同齡兒。既往史（-）。

入院查體：T36.2℃，P174次/min，R39次/min，Bp109/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，意識模糊，精神萎靡，表情淡漠，面色、口唇蒼白，呻吟，呼吸深大，三凹征（+），鼻扇（+），全身皮膚粘膜干燥，彈性差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，前囟容指、凹陷，眼窩凹陷，兩側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射欠靈敏，口唇干燥，咽充血，扁桃體不大，未見皰疹，頸軟無抵抗，心肺腹（-），四肢涼，雙上肢涼至肩部，雙下肢涼至大腿根部，可見大理石樣花紋，CRT4秒，雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)Babinski氏征陽性、Kernig氏征陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC：37.80×109/L、HB：94 g/L、PLT：567×109/L、N：64.4 %、L：28.1 %、CRP<0.8 mg/L；PCT：38.798 ng/ml；血?dú)夥治觯簆H：6.74、PCO2：15 mmHg、PO2：121 mmHg、HCO3-：1.9 mmol/L、ABE：+ * * * mmol/L，AG：21.1mmol/L；尿pH5.5、酮體3+；血氨、乳酸正常，β-羥丁酸：6.22 mmol/l增高；血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、血生化、配血常規(guī)、凝血常規(guī)、大便常規(guī)、免疫球蛋白、胸片、腹部立位片、心臟B超、腹部B超（-）；血清氨基酸分析：多種?；鈮A增高；尿有機(jī)酸分析：3-羥基丁酸-2、2-羥基丁酸-2、2-甲基-3-羥基丁酸-1-2明顯升高。

治療：入院后經(jīng)擴(kuò)容補(bǔ)液、碳酸氫鈉糾酸3d、呼吸機(jī)治療2.5d、美羅培南抗感染及對癥支持等治療，體溫正常、精神好轉(zhuǎn)、呼吸困難緩解，第5d代謝性酸中毒完全糾正，第6d代謝篩查結(jié)果回報2-甲基3-羥基丁酸尿癥，囑低蛋白飲食（1.5g/kg.d），第 8d出院。出院后一直良好，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、心臟B超、腦電圖均正常，復(fù)查1次血清氨基酸正常、尿有機(jī)酸分析僅2-甲基-3-羥基丁酸-1-2輕度增高，目前患兒18月，體重13kg，身長85cm，頭圍49cm。

2 討論

2-甲基3-羥基丁酸尿癥為罕見病，迄今為止全世界共診斷30余例[1，2]，國內(nèi)僅麻宏偉[3]報道1例。該病系常染色體隱性遺傳病，是由乙酰乙酰輔酶A硫解酶缺陷導(dǎo)致的異亮氨酸代謝異常，一般6個月～3歲之間發(fā)病，主要表現(xiàn)為嘔吐、發(fā)作性酮癥和代謝性酸中毒，感染或饑餓時易發(fā)作，少數(shù)可發(fā)生肥大型心肌病和智力低下，對低蛋白飲食（限制蛋白質(zhì)1.5g/kg.d）治療有效，多數(shù)預(yù)后良好，尿代謝篩查提示異亮氨酸代謝途徑中的中間產(chǎn)物如：3-羥基丁酸-2、2-羥基丁酸-2、2-甲基-3-羥基丁酸-1-2明顯升高即可確診。本例患兒發(fā)作年齡、起病誘因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及尿有機(jī)酸分析均符合該診斷。

該病雖發(fā)病率低，但常并發(fā)致死性的嚴(yán)重酸中毒，故應(yīng)盡早明確病因、及時治療原發(fā)病，當(dāng)臨床上發(fā)現(xiàn)嬰幼兒有嘔吐、發(fā)作性酮癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒時，應(yīng)考慮代謝性疾病可能，盡早行血尿代謝病篩查以明確診斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]Fukao T，Seriver CR，Kondo N，et al.The clinical phenotype and outcome of mitochondrial acetoacetyl CoA thiolase deficiency（betaketothiolase of T2 deficiency）in 26 enzymatically proved and mutation defined patients[J].Mol Genet Metab，2001，72：109.

[2]Halvorsen S，Stokke O，Jellum E.A variant from of 2-methly-3-hydroxy butyric and 2-methylacetoacetic aciduria[J].Acta Pascand，1979，68：123.

[3]麻宏偉，董貴章，張海娟，等.2-甲基3-羥基丁酸尿癥1例[J].中國實(shí)用兒科雜志，2003，8（18）：510.

[4]Thony B，Leimbacher W，Blau N，et al.Hyperphenylalaninemia due to defects in tetrahydrobiopterin metabolism：molecular characterization of mutations in 6-pyruvoyl tetrahydropterin synthase[J].Am J Hum Genet，1994，54（2）：782-792.編輯/哈濤