摘要：目的 探討埃索美拉唑腸溶片、阿莫西林、克拉霉素分散片、膠體果膠鉍四聯(lián)療法根除幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）的療效和安全性。方法 298例H.pylori陽性患者隨機分成兩組：觀察組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，克拉霉素分散片500 mg，膠體果膠鉍220 mg，2次/d，療程10 d；對照組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，甲硝唑400 mg，均2次/d，療程7 d。兩組消化性潰瘍病患者均繼用埃索美拉唑腸溶片20 mg，1次/d，共4 w。療程結束后4 w復查13C-尿素呼氣試驗，消化性潰瘍患者復查胃鏡。觀察根除率、癥狀緩解率、潰瘍愈合率及不良反應，比較分析兩組療效及安全性。結果 觀察組H.pylori根除率、不良反應發(fā)生率分別為90.6%（135/149）、11.4%（17/149），對照組H.pylori根除率、不良反應發(fā)生率分別為75.2%（112/149）、21.5%（32/149），觀察組H.pylori根除率高于對照組、不良反應發(fā)生率小于對照組（P<0.05）。觀察組癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為91.3%（136/149）、93.8%（60/64），對照組癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為87.3%（130/149）、90.0%（54/60），兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 埃索美拉唑腸溶片加阿莫西林、克拉霉素分散片、膠體果膠鉍四聯(lián)二周療法根除H.pylori的方案與三聯(lián)方案相比根除率高，不良反應少，值得推廣。

關鍵詞：幽門螺桿菌；埃索美拉唑腸溶片；阿莫西林；克拉霉素分散片；膠體果膠鉍；甲硝唑

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori H.pylori）感染不僅與已經(jīng)被確認的上胃腸道疾?。郝晕秆住⑾詽?、胃癌、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）等疾病的發(fā)生和發(fā)展中起密切相關，而且還涉及到胃腸道外多系統(tǒng)多學科疾病[1]。因而根除H.pylori對防治這些疾病具有重要價值。H.pylori感染的治療一直是胃腸病醫(yī)師最關注和最熱門的研究課題 。我們在2012年1～12月應用埃索美拉唑加阿莫西林、克拉霉素、膠體果膠鉍四聯(lián)2 w療法根除H.pylori，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1入選標準 ①年齡18～76歲；②）電子胃鏡和病理檢查確診為消化性潰瘍或慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛；③胃黏膜組織快速尿素酶試驗陽性或13C-尿素呼氣試驗陽性；④既往未接受過抗H.pylori根除治療；⑤治療前2 w內(nèi)未使用過質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑或抗生素治療；⑥治療前4 w內(nèi)未使用過非甾體類抗炎藥。排除標準：①有胃部手術史者；②有重要臟器如心、肺、肝、腎功能不全者；③有對本研究相關藥物過敏史者；④酗酒或濫用藥物者；⑤處于懷孕及哺乳期的婦女。所有病例均知情同意參與此項研究[2]。

1.2分組 符合條件的入選患者共298例，隨機分成兩組：觀察組149例，男87例，女62例，年齡17～76歲，平均（52.4±7.5）歲，其中：胃潰瘍21例，十二指腸潰瘍41例；對照組149例，男88例，女61例，年齡16～75歲，平均（53.0±6.8）歲，其中：胃潰瘍20例，十二指腸潰瘍36例。兩組在年齡、性別、病程、潰瘍面積，癥狀輕重等方面差別無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3方法 觀察組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，克拉霉素分散片500 mg，膠體果膠鉍220 mg，2次/d，療程10 d；對照組予以埃索美拉唑腸溶片20 mg，阿莫西林1000 mg，甲硝唑400 mg，2次/d，療程7 d。兩組消化性潰瘍病患者均繼用埃索美拉唑腸溶片20 mg，1次/d，2 w。療程結束后4 w復查13C-UBT，消化性潰瘍患者復查胃鏡。觀察統(tǒng)計治療前、過程中及治療結束后復查時的腹痛等癥狀變化及各種不良反應；觀察根除率、潰瘍愈合、癥狀緩解率及不良反應，比較分析兩組的療效及安全性。

1.3.1療效評定

1.3.1 H.pylori的檢測及根除 停藥4 w后檢測13C-尿素呼氣試驗，13C-UBT值≤4者為H.pylori根除。

1.3.2潰瘍愈合標準治愈 潰瘍面消失，形成瘢痕；好轉：潰瘍面縮小≥50%；未愈：潰瘍面縮小<50%。

1.3.3癥狀評定標準 治療前、過程中及治療后記錄患者的腹痛癥狀的程度及轉變情況。癥狀程度分為0級：無腹痛；Ⅰ級：有輕微腹痛，不影響工作或不需要藥物治療；Ⅱ級：明顯疼痛，已經(jīng)正常工作或需要藥物止痛；Ⅲ級：疼痛嚴重，不能從事正常活動，藥物不能緩解。 治療后胃腸道癥狀0-Ⅰ級者為有效， 程度減輕1級以上即為癥狀顯效。完全無變化為無效。

1.3.4不良反應 記錄治療過程中不良反應發(fā)生情況及采取的措施。

1.4統(tǒng)計學處理 采用 SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組率的比較采用 χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 H.pylori根除率 觀察組H.pylori根除率90.6%（135/149），對照組H.pylori根除率75.2%（112/149），兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2癥狀緩解率和潰瘍愈合率 觀察組：癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為91.3%（136/149）、93.8%（60/64），總有效率為93.6%；對照組癥狀緩解率、潰瘍愈合率分別為87.3%（130/149）、90.0%（54/60），總有效率為89.3%。兩組癥狀緩解率和潰瘍愈合率、總有效率比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3不良反應發(fā)生率 觀察組：出現(xiàn)胃腸道反應，食欲減退等17例，不良反應發(fā)生率為11.9%（17/143）；對照組：出現(xiàn)胃腸道反應，食欲減退，頭暈，輕度皮疹，口內(nèi)金屬味29例，不良反應發(fā)生率為20.3%（29/143）。兩組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。上述患者癥狀輕微，無需停藥，治療完畢癥狀消失。

3討論

幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H.pylori）時定植于胃黏膜上皮的一種微需氧革蘭陰性菌。1982年澳大利亞學者Marshall和Warren首先從人胃黏膜中分離培養(yǎng)出幽門螺桿菌，并證明其與胃，十二指腸疾病，尤其是和消化性潰瘍的發(fā)病相關。此后20多年，全世界大量的研究結果進一步證明了幽門螺桿菌對慢性胃炎和消化性潰瘍的致病性，而且H.pylori與胃腺癌和胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT）的發(fā)病也密切相關。

幽門螺桿菌感染世界上幾乎超過1/2人口，流行病學調(diào)查表明，中國自然人群幽門螺桿菌的感染率約54.76%，血清學陽性范圍：40%～90%，平均為59%，現(xiàn)癥感染率范圍為42%～64%，平均為 55%[3]。但是感染后的結局與其他細菌感染大相徑庭，僅有少數(shù)發(fā)展為消化性潰瘍，極少數(shù)發(fā)展為胃腺癌或者MALT淋巴瘤。因為用于根除H.pylori治療的藥物的不良反應，濫用抗生素可能引起細菌耐藥以及經(jīng)濟-效益比率，根除幽門螺桿菌應首先要確定適應癥。近20年來國內(nèi)外都不斷根據(jù)最新的研究成果更新共識意見。

由于大多數(shù)抗生素在胃內(nèi)低PH值環(huán)境中活性減低和不能穿透黏液層直接殺滅細菌，因此幽門螺桿菌不易根除。迄今為止尚無單一藥物能夠有效根除幽門螺桿菌。一個理想的治療方案應該滿足以下條件：①根除率≥90%，②病變愈合迅速，癥狀消失快，③患者依從性好，④不產(chǎn)生耐藥性，⑤療程短，治療簡單，⑥價格便宜，藥品易得到。目前國內(nèi)外任何1個治療方案都很難達到上述標準。臨床上即使選用最有效的的治療方案也會有10%～20%的失敗率[4]。幽門螺桿菌根除失敗原因很多，包括細菌耐藥性，不同基因型菌株的混合感染，不同菌株的毒力因子不同；患者的年齡、性別、基因型、免疫狀態(tài)以及對治療的依從性；不規(guī)范治療或者沒有嚴格按照根除適應癥進行治療。其中細菌對抗生素耐藥是導致根除失敗最重要的原因。流行病學調(diào)查表明，推薦的用于根除治療的6種抗菌藥物中，甲硝唑耐藥率達到60%～70%，克拉霉素達到20%～38%，左氧氟沙星達到30%～38%，耐藥顯著影響根除率；阿莫西林、吠喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低（1%～5%）[5]。因此，選用正確的治療方案、提高H.pylori首次根除率需引起充分重視。質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在H.pylori根除方案中的主要作用是干擾H.pylori的生存環(huán)境、通過多種途徑增加其他聯(lián)合使用藥物的活性，具體包括①減少抗生素類藥物在胃酸中的降解；②減慢胃排空、減少胃液量，增加藥物濃度；③促進抗生素類藥物向黏液層的轉移。在制定H.pylori根除方案時，除使用高效抗生素外，選擇具有強效抑酸作用的PPI將有利于提高H.pylori根除率，并且能夠在后續(xù)的持續(xù)治療中提高消化性潰瘍的愈合率。

強效抑酸--以埃索美拉唑為基礎的H.pylori根除方案具有臨床優(yōu)勢， 服藥后胃內(nèi)pH>4的時間是衡量PPI抑酸效果的重要指標。一項研究發(fā)現(xiàn)，服用埃索美拉唑40 mg進行治療的患者胃內(nèi)pH>4時間較其他PPI均顯著延長[6]。

一項入選35項隨機臨床研究、5998例患者的薈萃分析旨在比較不同PPI對H.pylori根除率的影響，其中埃索美拉唑與其他PPI比較的隨機對照臨床研究共12項。研究結果顯示，以埃索美拉唑為基礎的Hp根除方案顯著優(yōu)于以其他PPI為基礎的治療方案[7]。

鉍劑是局部作用于胃黏膜、難以被人體吸收的藥物。鉍劑的抗菌作用主要是通過降低黏蛋白黏度、結合H.pylori產(chǎn)生的毒素來阻止細菌定植并黏附至胃黏膜上皮而實現(xiàn)的。此外，鉍劑與抗生素聯(lián)合應用后能降低H.pylori對抗生素的耐藥性，抑制H.pylori的生長，從而提高根除療效。

本研究選用埃索美拉唑腸溶片聯(lián)合阿莫西林、克拉霉素分散片、膠體果膠鉍四聯(lián)方案，觀察組H.pylori根除率90.6%，不良反應發(fā)生率為11.9%；對照組H.pylori根除率75.2%，不良反應發(fā)生率為20.3%，具有根除率高、不良反應少、依從性好等特點，符合中國2012 年4 月26日在江西井岡山提出《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中推薦的方案，值得臨床推廣。

為避免根除治療失敗，應該嚴格掌握幽門螺桿菌根除的適應癥，選用正規(guī)、有效的治療方案，聯(lián)合用藥，避免單一抗生素，加強各級醫(yī)師對幽門螺桿菌治療知識的普及及更新，告知患者治療的重要性，選擇副作用小的藥物，降低治療費用，均有利于提高患者的依從性。

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