摘要：目的 分析血液透析中低血壓的發(fā)生原因，針對不同的原因采取有效可行的護理對策，從而降低低血壓的發(fā)生率。方法 通過查閱相關的資料，對現(xiàn)有的資料進行分析。結果 針對不同原因引起的低血壓采取不同的護理對策，血液透析過程中低血壓的發(fā)生率明顯下降。結論 有效的預防及護理對策是降低血液透析中低血壓發(fā)生的關鍵，明顯提高了患者的生存希望和生活質(zhì)量。

關鍵詞：血液透析；低血壓；發(fā)生原因；護理對策

低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥之一，血液透析中低血壓是指透析過程中收縮壓（SBP）降低>20 mmHg或者平均血壓（MAP）降低10 mmHg，并伴有低血壓癥狀[1]。低血壓不僅不能使血液透析治療不能順利進行，影響治療效果，而且有生命危險，加強和重視低血壓的防治，對提高維持性血液透析患者的生存率和生活質(zhì)量，具有非常重要的意義。

1原因分析

1.1有效血容量不足

1.1.1有效血容量的減少 這是血液透析中最常見的原因[2]。導致有效血容量

的減少主要有以下因素：①透析中脫水過多，透析患者都有干體重，脫水后體重低于干體重就會產(chǎn)生低血壓。②除水速度過快，或者血泵速度過快，血液很快進入體外循環(huán)。使得循環(huán)血容量迅速下降，從而導致低血壓。③肌酐、尿素氮等物質(zhì)被清除，血漿滲透壓迅速下降，與血管外液行成一個滲透濃度，驅使水分向組織間隙或者細胞內(nèi)液轉移，使得有效血容量減少而導致低血壓。

1.1.2左室舒張功能不良（LVDD） 血液透析患者中大約有70%有左室肥大（LVH），研究證實：LVH與LVDD有很大的密切關系。LVDD使得靜脈回流受阻，降低患者對超濾的耐受性。而且，在這種情況下，心率增加不能代償心室充盈的減少，搏出量降低，導致血容量減少。

1.1.3血漿再充盈（PRP） 血液透析期間血漿再充盈對于心血管的穩(wěn)定性的維持至關重要，它的程度決定神經(jīng)體液的代償情況。超慮率和透析液鈉濃度是血漿再充盈的主要決定因素，有學者研究證實超濾率量一定的情況下，容量排空患者血管內(nèi)血容量比容量正?；蛘吒呷萘空唢@著降低。另外，超濾率與再充盈之間的平衡對血管內(nèi)血容量有重要的影響。另外，透析液鈉濃度也被認為是影響血漿再充盈的重要因素，低鈉透析可使血漿滲透壓降低，增加了心血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性和使循環(huán)血容量的再充盈下降。高鈉透析可以改善再充盈。但是高鈉透析增加血漿鈉濃度，后者引起口渴感和透析間期體重明顯增加。

1.2透析液及其溫度

1.2.1透析液 透析的作用之一就是排除鈉，為了保持透析患者的鈉平衡，需要透析液中鈉略低于正常的血液鈉值，由于膜內(nèi)外鈉濃度存在差異，鈉就從體內(nèi)滲入到透析液中，但如果透析液中鈉過低（<135 mmol/L），可使血滲透壓下降，增加了心血管的不穩(wěn)定性和血容量的再充盈下降，從而引起低血壓。

1.2.2透析液溫度 透析液溫度較高時，患者的皮膚血管會強烈舒張，血液大量積聚在靜脈血管床內(nèi)，使有效循環(huán)血量顯著減少，容易誘發(fā)低血壓。而使用低溫透析液則能降低低血壓的發(fā)生。有研究表明，透析液溫度每增加1.1℃，透析中低血壓的發(fā)生率會增加3倍[3]。

1.3血管功能異常 動、靜脈血管系統(tǒng)的功能障礙在心血管不耐受血液透析中起重要作用。尿毒癥患者動脈血管損害的特征是內(nèi)膜纖維化和血管中層鈣 化[4]。有研究表明高血壓血透患者的靜脈順應性下降，至少在以下兩方面引起血流動力學的不穩(wěn)定性。

穩(wěn)定的血漿滲透壓對于維持透析時的血壓至關重要。當血漿滲透壓處于穩(wěn)定狀態(tài)時，可以維持較穩(wěn)定的細胞外液容量和血漿容量以保證血流動力學的穩(wěn)定性。血漿滲透壓快速下降會導致水向細胞內(nèi)移動，雖有助于降低血容量，但也會導致透析低血壓發(fā)生。液體由組織間隙進入血管的速度對低血壓的發(fā)生有重要影響；組織間隙越大，血漿再灌注速度越快，血容量減少的幅度就越小，發(fā)生低血壓的幾率也相應減少。

1.4透析期間進餐 進餐后胃腸道可使迷走神經(jīng)興奮，分泌大量消化液，腹腔臟器的血管擴張，血液分布于消化系統(tǒng)，導致有效循環(huán)血量與血管容量的比例失調(diào)，有效循環(huán)血容量減少，體循環(huán)平均充盈壓急劇下降，回心血量減少，心輸出量減少，從而誘發(fā)或者加重透析期間出現(xiàn)低血壓[5]。

1.5營養(yǎng)不良及貧血 維持行血液透析患者33%有輕中度營養(yǎng)不良，8%為重度營養(yǎng)不良。慢性腎功能不全的患者由于體內(nèi)毒素的影響及食欲不振，導致了長期的營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥、貧血等，肉堿（carnitine，CN）是人體脂肪酸氧化必需的營養(yǎng)物質(zhì)，能使長鏈脂肪酸進入線粒體內(nèi)氧化供能。由于血透患者攝入肉類、乳制品相對減少及體內(nèi)合成CN減少，同時透析中的丟失，使血漿中的游離CN濃度顯著低于正常值，致使類在胞漿中聚集，不能進入三羧酸循環(huán)，引起能量缺乏；同時乙酰輔酶A在線粒體聚集，細胞產(chǎn)生毒性作用。從而在透析中常見肌肉痙攣、心律失常、低血壓等，透析耐受性降低，嚴重影響了透析患者的生活質(zhì)量和長期存活率。

1.6伴發(fā)疾病 各種伴發(fā)病如心血管疾病、糖尿病、肝硬化、風濕病、血管炎、嚴重的貧血等均易導致低血壓的發(fā)生。如果患者有低蛋白血癥，血容量會相對下降，在透析過程中更容易出現(xiàn)低血壓。急性腎功能衰竭患者可能由于自身內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，或伴有多臟器功能衰竭，加之炎癥因子釋放，透析中可能會導致血流動力學異常，出現(xiàn)低血壓。

2臨床表現(xiàn)

許多患者在低血壓時主訴自覺頭暈，輕微頭痛，惡心，肌肉痙攣。部分患者的癥狀十分輕微，細心觀察才能發(fā)現(xiàn)（如：黑朦、反應遲鈍等）。部分患者發(fā)生低血壓時無任何癥狀，直到血壓降到極低，甚至是危險水平時才發(fā)覺。因此，在整個透析過程中，必須常規(guī)監(jiān)測血壓，乃至1次/h，者或1次/30 min，甚至更短時間，要根據(jù)個體差異而定。

3護理對策

3.1準確評估干體重 干體重是評價血液透析是否充分有效的基本指標之一，首先要通過各種途徑對患者進行健康宣教，使其充分認識到準確評估干體重的重要性。干體重是指病人在透析后既無水鈉潴留也沒有脫水現(xiàn)象是的體重，也就是水負荷平衡狀態(tài)時的體重。患者從進入血液透析開始前就要求患者在家中自備體重計，透析間期每日固定清晨起床后自測體重，要排除飲食、衣服等變化的影響，體重增加不能>1 Kg/d?；颊咴谶M入血液透析中心后，患者在透析前后一定要稱量體重，了解患者的實際體重，在稱量前后必須保持每次的衣服重量盡量一致。對衣服重量不一致的需要稱量衣服重量，所帶的食物也要稱重，最大程度的減少誤差的發(fā)生[6]。如果體重增長過快，可以增加血液透析頻率或者血液透析的時數(shù)，減少透析血流速度，進行緩慢除水或者采用序貫超濾血液透析，盡可能應用容量超濾控制的血透機，一達到排水準確，心功能穩(wěn)定，逐漸除水達到干體重。

3.2可調(diào)鈉透析 及早觀察到低血壓前期臨床表現(xiàn)，對預防其發(fā)生固然重要，但是選擇適宜的除水模式，有計劃地除水，可以有效地預防低血壓的發(fā)生?；诖耍R床采用可調(diào)鈉透析及設置個體化的逐漸減小的超濾除水方式，即鈉超濾梯度透析法，設置透析液鈉濃度由HD開始時的150～160 mmol/L逐漸降低至HD結束時的140mmol/L，同時HD早期設置快速超濾使血容量（BV）減少8%（研究發(fā)現(xiàn)，血容量減少10%～15%時極易發(fā)生低血壓），再行緩慢的超濾除去余下的水分以前的研究發(fā)現(xiàn)，高鈉透析液通過透析提高了血漿鈉濃度，在HD早期促進組織間液體直接進入血管內(nèi)，增加PRR，而進一步彌散的結果導致細胞外液滲透壓增加，使細胞內(nèi)水分進入細胞外液。因此HD早期，即使設置較大的超濾量（通常在HD過程的前2 h除水約占總除水量的75%），HD過程中BV的損失也不會太大，且能保持循環(huán)穩(wěn)定性；HD后期，透析液鈉濃度和超濾降低，超濾率減少，保證BV下降幅度到最低。現(xiàn)代血透機微電腦可進行鈉超濾梯度透析法。有人建議，在透析末15 min口服高滲鹽水可以安全地防治低血壓，同時并不會增加體重。對低血壓傾向的患者，HD過程中預防性地靜脈注射高滲鹽水同樣可以安全地防治低血壓的發(fā)生。

3.3采用碳酸鹽透析液 使用碳酸氫鹽透析液進行血液透析時，更加符合患者的生理狀態(tài)，能夠新宿糾正代謝性酸中毒，避免低氧血癥，心血管穩(wěn)定好，可以避免其他透析液時常出現(xiàn)的低血壓等不適反應[6]。

3.4合理使用降壓藥 做好患者的健康宣教工作，告知維持理想血壓的重要意義，嚴格遵照醫(yī)囑服藥。在進行血液透析前要準確監(jiān)測血壓，及時調(diào)節(jié)好降壓藥物的劑量和服藥時間，建議在行血液透析前必要時整個透析日停服降壓藥。

3.5低溫透析 盡量避免透析患者的熱應激。例如，在較熱的季節(jié)應避免其在無空調(diào)的房間候診及接受治療?？刹捎猛肝鲆簻囟仍?4℃～36℃的低溫透析，以預防可能由熱應激引起的不良反應。低溫透析可以改善自主神經(jīng)傳出纖維的功能，同時降低白介素、腫瘤壞死因子、EDRF/NO，增加TPR，促進靜脈回流，保證超濾除水順利和血壓穩(wěn)定；增加心臟收縮性，增加CO；還可引起冷壓反應和兒茶酚胺增加。應用低溫透析，改善了心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，避免低血壓的發(fā)生。

3.6透析中避免進食 有低血壓傾向的患者，在進行血液透析前或者血壓也透析時盡量避免進餐和飲用含糖的飲料。如果禁食對機體造成不適而必須進餐，時間最好在血液透析開始后的一到兩小時內(nèi)，避免進餐過多過快。因為在此時進餐，透析清除的溶質(zhì)和水分只占預期目標的20%～40%，即使流向消化系統(tǒng)的血液流量增加，對外周有效循環(huán)血量的影響也比較小，不至于引起血壓下降。另外，進餐后還有3～4 h的透析過程，這段時間不但可以清除此次進餐的部分水分和毒素，而且進餐后水分和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收還起到了補充血容量，穩(wěn)定血壓的作用。但是對于血壓<110/60 mmHg時，需要告知患者不要透析過程中進餐。

3.7加強肌肉運動 在血液透析后出現(xiàn)直立性低血壓的患者，考慮與下肢肌肉松弛無力、順應性過大和靜脈淤滯有關。應該加強下肢肌肉緊張性的練習可能有助于其在直立或坐位時保持靜脈回流。

3.8糾正貧血改善營養(yǎng) 基因重組人促紅細胞生成素可以有效地糾正貧血，改善心功能狀態(tài)，加強營養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)、必需氨基酸及維生素的攝入量以保證心肌營養(yǎng)，改善心肌功能增加對HD的耐受性。醫(yī)務人員做好血液透析患者飲食方面的健康宣教，并積極配合醫(yī)生對自己的營養(yǎng)、飲食及食欲等方面進行全面評估，及早發(fā)現(xiàn)和糾正攝入不足及不合理的飲食結構。血液透析患者應該增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，比如雞蛋清、牛奶、瘦肉、魚、牛肉等，為了保證蛋白質(zhì)的有效發(fā)揮作用，每天還應該攝取充足的熱量。

3.9選擇生物相容性好的透析膜 如聚丙烯脂膜可使PGE2的釋放減少、腎素活性降低、心排出量減少、外周小動脈平均壓增高、血壓穩(wěn)定且心功能改善。

3.10透析前使用腎上腺素能激動劑 透析前口服米多君（管通），并告知患者服用此藥的重要性，可預防透析低血壓的發(fā)生。

3.11使用容量監(jiān)測器

3.12應用具有超濾控制器的透析機

4結論

低血壓是血液透析過程中最常見的并發(fā)癥，嚴重者可以威脅到患者的生命安全，熟練掌握低血壓的相關因素，應該具體問題具體分析，針對性的采取科學適當?shù)淖o理對策，并在透析過程中加強監(jiān)護，提高責任心，密切觀察患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生聯(lián)系進行緊急處理。同時做好患者的健康宣教工作，使其正確認識到透析中低血壓的危害性，從而達到血液透析治療的最好效果。

參考文獻：

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[6]周秀華，董素蓮.鈉梯度透析用于透析行低血壓的防治[J].護理研究，2004，18（6）：1003.

編輯/肖慧