摘要：目的 探討疤痕子宮再次妊娠的分娩方式。方法 回顧性分析我院于2008年6月～2013年6月收治的422例疤痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦臨床資料，探討其分娩方式、分娩結(jié)局及母嬰并發(fā)癥情況，對(duì)陰道分娩成功組與陰道分娩失敗組的母嬰并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)照比較。結(jié)果 422例產(chǎn)婦中76例選擇陰道試產(chǎn)，49例產(chǎn)婦試產(chǎn)成功，成功率為64.5%，試產(chǎn)失敗27例，失敗率約為35.5%。試產(chǎn)成功組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血率及產(chǎn)后發(fā)熱率方面顯著低于試產(chǎn)失敗組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組新生兒窒息率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 合理掌握疤痕子宮陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證，對(duì)于符合試產(chǎn)條件產(chǎn)婦的予以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，實(shí)施陰道分娩是安全可行的，能有效減少產(chǎn)后出血和產(chǎn)后發(fā)熱，有良好的母嬰結(jié)局。

關(guān)鍵詞：疤痕子宮；再次妊娠；分娩方式；剖宮產(chǎn)

近年來(lái)隨著社會(huì)的發(fā)展，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征也逐漸放寬，妊娠婦女及其家屬和社會(huì)影響等因素導(dǎo)致我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐年上升，隨之而來(lái)的疤痕子宮再次妊娠分娩情況也逐年增加[1]。由于疤痕子宮較容易發(fā)生破裂，危及母嬰安全，因此術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。本文對(duì)我院剖宮產(chǎn)后再次妊娠的孕婦分娩方式進(jìn)行分析，比較母嬰并發(fā)癥與母嬰結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集整理我院于2008年6月～2013年6月收治的422例疤痕子宮再次妊娠孕產(chǎn)婦臨床資料，產(chǎn)婦基本情況如下：孕婦年齡23～37歲，平均（29.62±2.18）歲；孕周34～42w，平均（38.46± 2.53）w；再次妊娠距離首次剖宮產(chǎn)時(shí)間11個(gè)月～8年，其中< 2年26例，2～5年219例，>5年177例。子宮下段橫切口者364例，宮體部縱切口者58例。首次剖宮產(chǎn)符合醫(yī)學(xué)指征產(chǎn)婦346例（胎兒宮內(nèi)窘迫84例、臀位55例、產(chǎn)程停滯42例、前置胎盤(pán)35例、骨盆異常37例、胎盤(pán)早剝28例、過(guò)期妊娠26例、羊水過(guò)少23例、巨大兒16例），76例產(chǎn)婦受社會(huì)因素影響行剖宮產(chǎn)手術(shù)但并不符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.2 方法 根據(jù)首次剖宮產(chǎn)指征、并發(fā)癥、合并癥、切口部位厚度以及宮頸成熟度決定分娩方式。

1.2.1 陰道試產(chǎn) 符合以下條件的患者可進(jìn)行陰道試產(chǎn)： ①首次剖宮產(chǎn)部位在子宮下段，無(wú)切口感染及晚期產(chǎn)后出血，超聲檢查子宮下段無(wú)異常；②再次妊娠距首次剖宮產(chǎn)手術(shù)2年以上；③首次剖宮產(chǎn)時(shí)無(wú)頭盆不稱，再次妊娠入院后內(nèi)診評(píng)估骨盆及胎兒入盆情況，無(wú)頭盆不稱；④超聲檢查胎兒體質(zhì)量在2500g～3500g ；⑤患者同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

1.2.2 剖宮產(chǎn) 符合以下條件的患者可行進(jìn)剖宮產(chǎn)手術(shù)：①距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間不足2 年；②有不適合于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在的產(chǎn)婦；③B超示產(chǎn)婦子宮下段菲薄，自漿膜楔形突出；④患者及家屬拒絕試產(chǎn)，可再次剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)符合絕對(duì)手術(shù)指征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析出來(lái)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，以（x±s ） 表示；計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

422例疤痕性子宮再次妊娠產(chǎn)婦中76例選擇陰道試產(chǎn)，49例產(chǎn)婦試產(chǎn)成功，成功率為64.5%，分娩后對(duì)產(chǎn)婦行宮腔探查，49例產(chǎn)婦均未發(fā)生子宮疤痕破裂情況；試產(chǎn)失敗27例，失敗率約為35.5%，立即急診行剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位、前置胎盤(pán)、羊水過(guò)少、巨大兒等，根據(jù)調(diào)查顯示大部分產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)是由于社會(huì)因素，產(chǎn)婦家屬擔(dān)心母嬰健康和生命安全，拒絕試產(chǎn)[2]。

將76例選擇陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦分為陰道試產(chǎn)成功組和陰道試產(chǎn)失敗組，對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)成功組子宮破裂率顯著低于失敗組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2 = 5.06，P<0.05）；成功組的產(chǎn)后發(fā)熱率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2 = 16.7，P<0.01）；成功組產(chǎn)后出血率顯著低于失敗組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2 = 9.48，P<0.01），新生兒窒息率兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2 = 0.003，P>0.05），見(jiàn)表1。

3討論

疤痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩方式選擇是一直是產(chǎn)科臨床爭(zhēng)論的問(wèn)題。由于疤痕子宮經(jīng)陰道分娩容易發(fā)生子宮破裂，且目前尚無(wú)可靠方法來(lái)估計(jì)疤痕子宮的牢固性，因此產(chǎn)婦大多選擇剖宮產(chǎn)[3]。但可以使用B超觀察孕婦子宮下段厚度，臨床認(rèn)為當(dāng)子宮下段>3.5mm時(shí)，行陰道分娩手術(shù)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較小。再次剖宮產(chǎn)患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于陰道分娩手術(shù)，反復(fù)剖宮產(chǎn)可能發(fā)生嚴(yán)重的粘連。因此，應(yīng)盡量避免再次剖宮產(chǎn)，鼓勵(lì)前次妊娠經(jīng)陰道分娩。疤痕子宮再次妊娠分娩陰道試產(chǎn)結(jié)局相對(duì)安全，但危險(xiǎn)性比正常子宮分娩要大。經(jīng)陰道分娩可以降低產(chǎn)后發(fā)熱、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，有效減少盆腹腔臟器粘連。由于目前缺乏準(zhǔn)確的判斷疤痕子宮愈合情況的方法，因此在產(chǎn)婦分娩前應(yīng)向其說(shuō)明可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

疤痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)機(jī)以首次剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜，此時(shí)原來(lái)的手術(shù)指征已經(jīng)不存在，新的手術(shù)指征尚未出血，在嚴(yán)密觀察下可進(jìn)行試產(chǎn)。試產(chǎn)中可謹(jǐn)慎使用小劑量縮宮素。本研究中選擇陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦76例，試產(chǎn)成功49例，成功率為64.5%，全部患者均無(wú)子宮破裂現(xiàn)象。陰道試產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)，平時(shí)注重提高醫(yī)生技能，加強(qiáng)宣傳陰道分娩的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)自然分娩。有報(bào)道稱疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)成功率為58%～76%，本研究選擇陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦76例，試產(chǎn)成功49例，成功率64.5%，與報(bào)道相符，且本文中無(wú)一例子宮破裂情況。

綜上所述，疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇，應(yīng)根據(jù)不同產(chǎn)婦的具體情況予以綜合考慮。嚴(yán)格掌握疤痕子宮再次妊娠陰道分娩的適應(yīng)證和禁忌證以及再次剖宮產(chǎn)的絕對(duì)手術(shù)指征。明確疤痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)原則，鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩，對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，在保障母嬰安全的前提下降低剖宮產(chǎn)率。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，（10）：242-243.

[2]高翠玲.疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，（7）：374-375.

[3]蔣俐華.疤痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，（7）：366-367.

編輯/許言