摘要：目的 分析我院靜脈配置中心不合理處方原因，提出針對(duì)性建議。方法 對(duì)靜脈配置中心30152份處方中的173份不合理處方進(jìn)行分析。結(jié)果 不合理處方中，配伍不當(dāng)占44.51%，其次是溶媒選用不當(dāng)（40.46%）。配伍不當(dāng)?shù)奶幏街?，?種藥物的配伍為主（67.53%），以藥物理化性質(zhì)沖突為主要原因（63.64%）。結(jié)論 理化性質(zhì)沖突所致的配伍不當(dāng)是不合理處方的首要原因。建議臨床醫(yī)師重視對(duì)藥物理化性質(zhì)的認(rèn)識(shí)。另外不能忽視正確溶媒的選用。

關(guān)鍵詞：靜脈藥物配置；合理用藥；不合理處方

衛(wèi)生部于2010年4月制定《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置靜脈用藥配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），將靜脈用藥處方通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)脚渲弥行?，?jīng)過(guò)藥師審核后進(jìn)入集中配置流程，提高了靜脈輸液的質(zhì)量和安全性。我們通過(guò)對(duì)靜脈配置中心的不合理處方進(jìn)行分析，旨在找出不合理處方的原因，并提出針對(duì)性建議，促進(jìn)合理用藥。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月1日～12月30日解放軍第102醫(yī)院PIVAS共接收靜脈用藥處方30152份，經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)不合理處方173份，及時(shí)進(jìn)行了反饋、干預(yù)和記錄。

1.2 干預(yù)依據(jù) 根據(jù)藥品說(shuō)明書、美康合理用藥軟件、《新編藥物學(xué)》（第16版） 和《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》對(duì)不合理處方進(jìn)行總結(jié)與分析。

2 結(jié)果

2.1不合理處方的類型及其比例 見(jiàn)表1。

2.2配伍不當(dāng)處方中藥品數(shù)目 見(jiàn)表2。

2.3配伍不當(dāng)處方的類型 見(jiàn)表3。

2.4不合理處方的藥物及其比例 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1配伍不當(dāng) 本研究結(jié)果顯示，不合理處方的類型中，配伍不當(dāng)占44.51%，是不合理處方的首要原因。其中以2種藥物的配伍為主，占67.53%。配伍不當(dāng)?shù)奶幏街?，藥物的理化性質(zhì)沖突導(dǎo)致的配伍禁忌占63.64%，其次是重復(fù)給藥（20.78%），其他是有爭(zhēng)議的配伍，包括中藥配伍氯化鉀（7.80%）和抗生素配伍激素（6.49%）。重復(fù)給藥的處方中，主要是2中復(fù)合維生素制劑的配伍。

藥物配伍是指兩種或以上藥物混合使用或配成制劑，屬于聯(lián)合用藥范疇。正確的配伍，可以提高藥物的療效或防止某些藥物產(chǎn)生耐藥性，或者減少單藥的劑量而減輕不良反應(yīng)。配伍時(shí)要考慮藥物的相互作用，注意彼此之間在理化性質(zhì)、代謝動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)等方面的影響。臨床醫(yī)生一般僅從藥理方面考慮，而對(duì)藥物的理化性質(zhì)不夠重視，這是配伍禁忌占主要錯(cuò)誤類型的原因。不合理的配伍會(huì)降低療效，延緩代謝和排泄，增加不良反應(yīng)，尤其對(duì)于老年人和肝腎功能不全的患者。對(duì)于已知有害或尚未肯定的藥物配伍策略，應(yīng)該避免。常見(jiàn)錯(cuò)誤如下：①甘露醇與地塞米松：將地塞米松加入甘露醇中，可能析出甘露醇結(jié)晶，并易引起低鉀血癥，所以應(yīng)將兩者分開(kāi)使用。②甘露醇與呋噻米：意在增加利尿效果，但是對(duì)腎臟的損傷也在增加，值得注意。③前列地爾注射液與血漿增溶劑：前者屬于脂微球包裹制劑，具有易于分布到受損部位的靶向性，藥品說(shuō)明書提到應(yīng)避免與血漿增溶劑（右旋糖苷、明膠制劑等）混合。④氨溴索與氨茶堿：兩者聯(lián)合會(huì)發(fā)生相互作用，產(chǎn)生白色沉淀。⑤多種微量元素與脂溶性維生素：兩藥在體外配伍時(shí)可發(fā)生變色，建議避免在同一瓶輸液中使用，并且根據(jù)多種微量元素的說(shuō)明書，該藥應(yīng)單獨(dú)使用。⑥復(fù)方參麥注射液與氯化鉀：中藥注射劑成分復(fù)雜，提純和標(biāo)準(zhǔn)化的難度大，制劑的穩(wěn)定性欠佳，所以容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，尤其是和胰島素、氯化鉀配伍時(shí)[5]。一般中藥注射劑的說(shuō)明書中均明確標(biāo)注，不宜在同一容器中與其他藥物混用。按照《中藥注射劑臨床使用基本原則》要求，使用兩種或以上中藥注射劑時(shí)，應(yīng)盡量單獨(dú)給藥，不宜與其他中藥或西藥注射液同瓶給藥。

3.2溶媒選用不當(dāng) 部分醫(yī)師在針對(duì)患者病情用藥時(shí)，只關(guān)注治療藥物的選擇，而忽略了溶媒與主藥的配伍相容性，以及溶媒對(duì)主藥的理化性質(zhì)和藥代動(dòng)力學(xué)特征的影響。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道，溶媒選擇不當(dāng)占不合理處方的10%～50%[1～4]，與本研究的結(jié)果符合（40.46%）。溶媒選擇不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)混濁、沉淀、變色等，導(dǎo)致療效降低甚至發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。舉例如下：①硫辛酸與葡萄糖注射液/果糖注射液：硫辛酸藥品說(shuō)明書中注明葡萄糖溶液、林格氏液會(huì)與α-硫辛酸注射液的硫基或二硫鍵起反應(yīng)，降低藥效；②依達(dá)拉奉注射液與葡萄糖注射液/果糖注射液：依達(dá)拉奉注射液藥品說(shuō)明書中注明，原則上必須用生理鹽水稀釋，不能與各種含有糖分的輸液混合，否則可使依達(dá)拉奉的濃度降低；③依諾沙星與0.9%氯化鈉注射液：喹諾酮類藥物與氯化鈉注射液中的氯離子結(jié)合會(huì)發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，生成大分子絡(luò)合物沉淀，影響藥物含量，治療作用減弱，建議應(yīng)使用葡萄糖溶液稀釋。依據(jù)藥品說(shuō)明書，本研究總結(jié)了部分常用藥物的正確溶媒（見(jiàn)表5）。

3.3藥物劑量與濃度不當(dāng)

3.3.1超濃度、超劑量 藥物劑量或濃度過(guò)高，則容易導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。①長(zhǎng)春西汀注射液：藥物濃度超過(guò)0.06mg/ml會(huì)有溶血的可能，建議選用500ml的溶媒以降低藥物濃度，降低用藥風(fēng)險(xiǎn)；②亞胺培南西司他?。核幬餄舛冗^(guò)高會(huì)出現(xiàn)不溶解，產(chǎn)生白色沉淀，建議100ml溶媒中最多加入500mg。③N（2）-L-丙氨酸-L-谷氨酰胺注射液：該藥是一種高濃度的溶液，不可直接輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液（可配伍的氨基酸或含有氨基酸的輸液）混合，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過(guò)3.5%，否則增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。④氨溴索注射液：成人及12歲以上兒童2～3次/d，15mg/次，嚴(yán)重病例可增至30mg/次。⑤鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（樂(lè)加）：樂(lè)加為復(fù)方電解質(zhì)補(bǔ)充劑，500ml該藥中含有氯化鉀0.15g，如果處方中再加入1.5g氯化鉀，則氯化鉀濃度達(dá)到3.3g/L，易刺激靜脈內(nèi)膜引起疼痛，甚至引起嚴(yán)重心臟事件。

3.3.2濃度過(guò)低 阿米卡星屬于氨基糖苷類藥物，其抗菌作用與較高的血藥濃度及后遺效應(yīng)相關(guān)，屬濃度依賴性藥物，合理的溶媒應(yīng)為100～250ml。藥物濃度過(guò)低，難以達(dá)到治療效果。

3.4不合理處方藥物 涉及的藥物是多學(xué)科的，以改善細(xì)胞能量代謝藥物（31.79%）為首。例如肌苷注射液和維生素C的配伍使用，維生素C注射液（濃度為12.5%，PH為5.7～7.0）與肌苷注射液（濃度為50mg/ml，PH為8.8～9.1）混合后，藥物的穩(wěn)定性和療效下降，該類藥物廣泛應(yīng)用于改善心肌細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、腦細(xì)胞、肝細(xì)胞等功能，但一直缺乏重視。

通過(guò)對(duì)靜脈配置處方的審核，發(fā)現(xiàn)配伍不當(dāng)是不合理處方的首要原因。其中藥物理化性質(zhì)沖突所致的配伍禁忌是主要原因，建議臨床醫(yī)師在配伍使用藥物時(shí)，重視對(duì)藥物理化性質(zhì)的認(rèn)識(shí)。另外不能忽視藥物正確溶媒的選用。

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編輯/王海靜