摘要：目的 探討TEP治療腹股溝疝的臨床療效。方法 選取2010年3月～2012年5月92例腹股溝疝行TEP病例進(jìn)行回顧性研究，其中男性病例84例，女性病例8例。結(jié)果 所有病例順利出院，無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)，無(wú)切口感染，無(wú)圍手術(shù)期死亡。出現(xiàn)血清腫3例，術(shù)后尿潴留5例，陰囊水腫7例。結(jié)論 TEP治療腹股溝疝療效確切，復(fù)發(fā)率低，相對(duì)開(kāi)放性腹股溝疝無(wú)張力手術(shù)，還具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率小等優(yōu)點(diǎn)，值得大力推廣。

關(guān)鍵詞：TEP；腹股溝疝

TEP是英文total extraperitoneal herniorrhaphy的縮寫(xiě)，中文譯名是：完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)。我國(guó)TEP的發(fā)展已有近10年的歷史，發(fā)展水平在不斷提高。我院于2010年3月～2012年5月開(kāi)展了92例腹股溝疝行TEP病例，取得良好效果[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組選取92例病例，其中男性病例84例，女性病例8例，年齡32～84歲，平均年齡57歲，其中單側(cè)斜疝41例，單側(cè)直疝32例，雙側(cè)斜疝9例，雙側(cè)直疝8例，一側(cè)直疝合并一側(cè)斜疝2例。

1.2材料 我院選取的修補(bǔ)材料為法國(guó)泰科公司的13 cm×9 cm網(wǎng)狀聚酯補(bǔ)片及美國(guó)柯惠公司13cm×8cm聚丙烯補(bǔ)片。

1.3方法 氣管插管全麻下，于臍孔下行1.0 cm的縱行小切口，切開(kāi)腹直肌前鞘。暴露兩側(cè)腹直肌，用分離棒于腹直肌后腹膜前間隙分離出腹膜外隧道，置入10 mm Trucar。注入二氧化碳?xì)怏w，壓力13 mmHg，于下腹臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上1/3和中1/3處分別開(kāi)5 mm橫行切口，置入5 mm Trucar，穿刺入腹膜前間隙。置入剪刀、分離鉗等器械，分離腹股溝區(qū)域腹膜前間隙，內(nèi)至膀胱前間隙，外至髂前上棘，下至恥骨梳韌帶，上至內(nèi)環(huán)口上方或直疝三角缺損上方5 cm。直疝或較小的斜疝多可完全游離疝囊，較大的斜疝疝囊需結(jié)扎后橫斷，置入補(bǔ)片，鋪平于恥骨孔，固定好補(bǔ)片。

1.4觀察內(nèi)容 記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（感染、出血、慢性疼痛、陰囊血腫、水腫、尿潴留、圍手術(shù)期死亡等）、住院時(shí)間。至少1年隨訪，了解有無(wú)復(fù)發(fā)。

2結(jié)果

施行TEP治療腹股溝疝的92例患者，單側(cè)疝手術(shù)平均時(shí)間：47.5 min，雙側(cè)疝手術(shù)平均時(shí)間77.5 min。手術(shù)過(guò)程均順利，術(shù)中平均出血6 mL。術(shù)后無(wú)病例出現(xiàn)切口或補(bǔ)片感染，無(wú)腹股溝疝復(fù)發(fā)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。 出現(xiàn)血清腫3例，經(jīng)抽液處理后治愈，術(shù)后尿潴留5例，留置尿管1～2 d后拔除可自行排尿，慢性疼痛2例，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，陰囊水腫7例。予藥物消腫及抬高陰囊后消腫。術(shù)后住院3～4 d，均康復(fù)出院。全部病例隨訪2～3年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3討論

本院開(kāi)展TEP多年，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：與開(kāi)放性腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)一樣，TEP治療腹股溝疝療效確切，復(fù)發(fā)率低。且還具備以下優(yōu)點(diǎn)。

3.1創(chuàng)傷小，僅需3個(gè)0.5～1 cm切口就可完成手術(shù)，術(shù)中出血量少。

3.2相對(duì)開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)切口術(shù)后需7 d拆線，TEP術(shù)后無(wú)需切口拆線，恢復(fù)快、住院周期短，一般術(shù)后3～4 d便可出院。

3.3術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥特別是切口感染幾率更小。

3.4特別是在治療雙側(cè)腹股溝疝上，TEP的優(yōu)勢(shì)更加明顯，開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)需在雙側(cè)腹股溝區(qū)各開(kāi)一切口進(jìn)行手術(shù)，而TEP借助腔鏡技術(shù)在同一小切口就可完成雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)，減少手術(shù)時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)傷。在治療一側(cè)腹股溝疝而在術(shù)前又懷疑另一側(cè)有可能存在疝的情況下，可通過(guò)腹腔鏡探查了解是否存在疝的可能，以便術(shù)中一并修補(bǔ)，可避免患者日后需再行疝修補(bǔ)術(shù)。

3.5 TEP術(shù)式所采用的是較寬大的補(bǔ)片，在腹腔鏡視野下解剖恥骨肌孔后，可顯示出內(nèi)環(huán)口、直疝三角及股環(huán)，整塊補(bǔ)片可將三個(gè)容易出現(xiàn)疝的位置完全覆蓋，即可通過(guò)手術(shù)一次性將可能出現(xiàn)疝的部位都進(jìn)行修補(bǔ)，效果確切。

4結(jié)論

4.1熟悉腹腔鏡下腹股溝區(qū)解剖的重要性，除了傳統(tǒng)上的腹股溝區(qū)解剖，還需熟悉在腹腔鏡視野下的一些解剖結(jié)構(gòu)。

4.1.1髂恥束 是英國(guó)學(xué)者Alexander Thomson[2]發(fā)現(xiàn)并命名的，是腹橫筋膜增厚部分。意義在于TEP手術(shù)的腹膜前間隙的建立，髂恥束是分離過(guò)程的標(biāo)志之一。

4.1.2 Bogros間隙 腹壁和腹膜間隙的一部分，外側(cè)為髂筋膜，前方為腹橫筋膜，后方為壁層腹膜，其意義在于它是腹腔鏡修補(bǔ)經(jīng)過(guò)的通道或要分離的空間，也是放置補(bǔ)片的空間。

4.1.3 Retzius間隙 即膀胱前間隙，TEP是利用這一間隙建立操作空間。

4.1.4恥骨肌孔 是所有來(lái)自腹股溝區(qū)域疝的發(fā)生地。下界為骨盆的骨性邊緣，上界是腹前外側(cè)壁的肌肉，外側(cè)由髂腰肌、髂筋膜等構(gòu)成。內(nèi)側(cè)界由腹直肌和Henle韌帶組成[3]。

4.2手術(shù)中注意的要點(diǎn)

4.2.1注意腹膜的完整性，特別是在置入Trucar和分離疝囊的時(shí)候，要盡量避免撕破腹膜，否則氣體進(jìn)入腹腔后會(huì)影響操作空間及手術(shù)視野。若破口較小，可應(yīng)用鈦夾夾閉，破口較大需縫線縫合結(jié)扎。

4.2.2分離解剖過(guò)程中注意腹腔鏡可辨認(rèn)的血管區(qū)。包括：腹壁下血管、精索血管、危險(xiǎn)三角（髂外血管）、死冠等。損傷后易致嚴(yán)重出血。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷。

4.2.3處理游離疝囊及腹膜反折距內(nèi)環(huán)口5 cm，行精索腹壁化，直疝疝囊與腹橫筋膜完全分離后，應(yīng)將松弛的腹橫筋膜拉緊并固定于恥骨結(jié)節(jié)上。有利于防止疝復(fù)發(fā)。

4.2.4補(bǔ)片應(yīng)充分覆蓋恥骨肌孔，即外界近髂前上棘平面，內(nèi)界近恥骨聯(lián)合，上界大疝環(huán)上界3 cm以上，下界達(dá)股環(huán)最下點(diǎn)2 cm以上，保證覆蓋到斜疝、直疝及股疝位置。

4.3術(shù)后的處理：

4.3.1術(shù)后沙袋壓腹股溝區(qū)6 h。

4.3.2心電監(jiān)護(hù)檢測(cè)生命體征至少6 h，高齡及有心血管疾病的患者可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)。

4.3.3并發(fā)癥的處理 出現(xiàn)血清腫，予穿刺抽液處理，尿潴留患者，留置尿管1～2 d，慢性疼痛，經(jīng)對(duì)癥止痛處理后癥狀緩解，陰囊水腫。予藥物消腫及抬高陰囊，水腫逐漸消褪。

4.3.4術(shù)后一般不應(yīng)用抗生素。

4.4 TEP在治療腹股溝疝的應(yīng)用中也存在一定的局限性。

4.4.1有腹部手術(shù)史特別是下腹部手術(shù)史的患者，因腹壁疤痕形成，多不能分離腹膜前間隙，難以施行TEP。

4.4.2行TEP患者，需行全身麻醉，對(duì)于一些高齡，心肺功能差，不能耐受全麻的患者，更適合椎管內(nèi)麻醉下行開(kāi)放疝修補(bǔ)術(shù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組， 大中華腔鏡疝外科學(xué)院.腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2013，7（33）：566-570.

[2]McKernan JB，Laws HL.Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach[J].Surg Endosc， 1993， 7（1）：26-28.

[3]絨禎祥，陸光生，陳小伍，等.腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)治療腹股溝疝的手術(shù)技巧[J].腹腔鏡外科雜志，2006，（6）：498-500.

編輯/肖慧