摘要：目的 對本院小兒全靜脈營養(yǎng)液（TPN）的處方進行合理性分析，為臨床應(yīng)用提供參考。方法 隨機抽取我院2012年7月～2014年5月的小兒TPN處方，對1500例TPN配方的成分組成進行統(tǒng)計，并對其合理性及穩(wěn)定性影響因素進行分析。結(jié)果 本院小兒TPN處方設(shè)計基本合理，但仍存在含氮量偏低、處方添加的組分過多等問題。結(jié)論 TPN的合理應(yīng)用應(yīng)做到個體化配方給藥，臨床醫(yī)生和藥師應(yīng)多溝通學(xué)習(xí)，才能為小兒提供安全有效的營養(yǎng)支持治療作用。

關(guān)鍵詞：小兒全靜脈營養(yǎng)液；合理性分析

全靜脈營養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）是將機體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水七大營養(yǎng)要素按比例混合稱為全營養(yǎng)混合液（total nutrient admixture，TNA）。為營養(yǎng)不良患者提供完全胃腸外營養(yǎng)支持[1]。本院兒童院區(qū)自從2012年5月份建立靜脈用藥配置中心（PIVAS）以后，整個兒童院區(qū)的全靜脈營養(yǎng)液都集中在PIVAS調(diào)配。為更好地向臨床提供服務(wù)，而隨機抽取1500份小兒全營養(yǎng)液處方進行統(tǒng)計分析與評價。

1臨床資料

收集2012年7月～2014年5月的小兒TPN處方，隨機抽取1500張，將每張?zhí)幏街惺褂锰鞌?shù)、處方組成、電解質(zhì)濃度、葡萄糖含量等信息匯總，并進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1小兒TPN處方藥物品種組成 由于我院是兒童?？漆t(yī)院，所以配置的營養(yǎng)液只針對兒童，故組成營養(yǎng)液的組分有許多都是專供兒童應(yīng)用的，如兒復(fù)方氨基酸（19AA-Ⅰ）。我院TPN處方藥物品種組成包括，脂肪乳類：10%、20%中長鏈脂肪乳；氨基酸類：19AA-Ⅰ、18AA-Ⅰ；葡萄糖類：50%GS、10%GS、5%GS；電解質(zhì)類：10%Nacl、10%KCl ；水溶性維生素類；脂溶性維生素類和其它營養(yǎng)成分。

2.2全靜脈營養(yǎng)液配制情況，見表1。

2.3不合理的全靜脈營養(yǎng)液 大部分全靜脈營養(yǎng)液（97.7%）都符合規(guī)定，但也有部分營養(yǎng)液（2.3%）是不合理的。不合理的因素主要有：電解質(zhì)濃度超量，維生素用量大，氨基酸缺失或用量偏少，營養(yǎng)液組成中含有非營養(yǎng)素成分等。這些不合理因素會影響TPN的穩(wěn)定性，其中脂肪乳劑和維生素的穩(wěn)定性最容易受到影響。

2.4 TPN中存在的配伍禁忌 藥物的配伍禁忌可分為藥理學(xué)、化學(xué)及物理的配伍禁忌。當多藥配伍時，由于pH的改變，各組分之間也會產(chǎn)生各種變化，引起沉淀、變色、降解等[2]。如維生素C與維生素K1有配伍禁忌，脂肪乳與氯化鉀等電解質(zhì)有配伍禁忌，磷酸鹽與葡糖糖酸鈣有配伍禁忌。

3討論

3.1 TPN 組分 合理性TPN的基本成分為葡萄糖、氨基酸和脂肪乳，以及提供肌體每日需要的維生素、微量元素和電解質(zhì)等。腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白能量來源應(yīng)是糖和脂肪乳的雙能源，占人體消耗的85%；氨基酸為TPN的氮源，維持肌體的氮平衡及增加蛋白質(zhì)的合成[3]。

3.2影響全腸外營養(yǎng)液穩(wěn)定性的因素

3.2.1葡萄糖 藥典規(guī)定葡萄糖溶液的pH值為3.2～5.5。TNA中葡萄糖溶液的加入直接降低了溶液的pH值，通過減少小乳滴間的表面電荷如電位，導(dǎo)致乳滴間排斥力的消失而使脂肪乳劑不穩(wěn)定。高濃度葡萄糖的pH相對較稀的更低，儲存過程中降解的可能性也大，因此對TNA穩(wěn)定性的影響可能越大。每種協(xié)定的TNA處方均應(yīng)檢測實際的pH值，TNA液的最終PH值應(yīng)控制在5～6。另外，葡萄糖濃度過高時，可使部分脂肪表面受損，顆粒之間空隙消失，使脂肪顆粒凝聚。故葡萄糖的最終濃度控制在23%以內(nèi)為宜。本次抽取的營養(yǎng)液處方中，葡萄糖濃度超過23%的處方占不合理TPN處方的25.6%。

3.2.2電解質(zhì) TPN中存在的電解質(zhì)，特別是多價離子，在乳劑中可能中和負電荷，而導(dǎo)致乳粒間靜電斥力的消失，乳粒聚集又可能在兩個乳粒之間形成電橋作用，直接導(dǎo)致乳粒的融合。一般價數(shù)越高，對脂肪乳的破乳作用越大。雖然1價的金屬離子作用較弱，但如果達到一定的濃度，也會產(chǎn)生\"破乳\"的作用。要注意TNA液中的電解質(zhì)濃度，尤其是多價金屬離子的濃度，不要超過臨界范圍。一價陽離子鈉的濃度<100 mmol/L，鉀離子濃度<50 mmol/L；二價陽離子鎂的濃度<3.4 mmol/L，鈣離子濃度<1.7 mmol/L。本次抽取的營養(yǎng)液處方中，電解質(zhì)濃度過高占不合理TPN處方的30.2%，因此為保證TPN的穩(wěn)定性，應(yīng)嚴格控制陽離子的濃度。

3.2.3脂肪乳 脂肪乳劑本身的性質(zhì)：是由乳化劑和機械力將微小的油滴均勻的分散在水相中構(gòu)成的兩相體系。油滴的粒徑一般控制在0.4～1μm，以接近人體液乳糜微粒的大小。人肺部的微血管直徑大約是5μm，如果油滴的粒徑超過5μm，油滴容易停留在這些部位，造成患者的肺部栓塞。pH值對脂肪乳穩(wěn)定性的影響：有報道指出當pH值<5時，TNA中的脂肪微粒將發(fā)生聚集，表面將形成一層奶油狀物質(zhì)，這是由于溶液PH值下降使顆粒表面的電位發(fā)生變化，從而影響了系統(tǒng)中脂肪乳劑的穩(wěn)定性。本次抽取的TPN處方中，缺少脂肪乳的處方占不合理TPN處方的15.6%。

3.2.4氨基酸 TNA配方中氨基酸溶液的加入對整個溶液起著保護作用。因為氨基酸的結(jié)構(gòu)中同時含有羥基和氨基，能接受或釋放H+，形成正或負離子而具緩沖力。這種緩沖力可以減少由于加入低pH的溶液（如葡萄糖等）對脂肪乳產(chǎn)生的破壞作用。氨基酸的缺失不僅不能提供充足的氮源，還會使中性的脂肪乳暴露在酸性的葡萄糖環(huán)境中，易造成脂肪乳不穩(wěn)定。本次抽取的TPN處方中，不含氨基酸的處方占不合理TPN處方的13.5%。

3.2.5 維生素 全靜脈營養(yǎng)液中還有大量的水溶性維生素和脂溶性維生素。催化維生素降解的主要理化因素：不合理配伍（維生素C與維生素K1配伍）；容器中殘余空氣；光降解作用（維生素A、維生素B 、維生素C等對自然光紫外線最敏感）。本次抽取的全靜脈營養(yǎng)液處方，有個別的處方組分含維生素C。因為維生素C容易被營養(yǎng)液的其它組分氧化，故建議臨床醫(yī)生單獨開具含維生素C的處方。

3.2.6 PH值 TPN的最終pH值決定著脂肪乳的穩(wěn)定性[4]。當pH<5時，則導(dǎo)致中性的脂肪顆粒凝聚；當pH偏高時，可對微量元素注射液中的銅、鐵、鋅等產(chǎn)生沉降作用，對葡萄糖及氨基酸產(chǎn)生褐變反應(yīng)，故須將TPN液的pH調(diào)整至5～6。

3.3適合小兒的全靜脈營養(yǎng)液

3.3.1小兒對營養(yǎng)液需求的特點 小兒生長代謝快，機體熱儲備量小，如未能獲得維持生理需要的能量，機體會動用儲存的脂肪、糖原和蛋白質(zhì)來提供熱能，使機體的抵抗力、修復(fù)力明顯下降，影響對原發(fā)病的治療和預(yù)后。因此，當患兒腸道功能障礙而不能行腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)行腸外營養(yǎng)支持。對療程2w以內(nèi)的小兒短期腸外營養(yǎng)應(yīng)盡量采用周圍靜脈途徑輸注，以避免中心靜脈置管的副作用[5]。

3.3.2小兒對營養(yǎng)液各組分用量的要求 葡萄糖占全靜脈營養(yǎng)液總能量的50%～60%，用量要求：最少量：2～3g/kg/d，中量：4～5g/kg/d，最大量：<7g/kg/d（果糖可占碳水化合物的10%）。脂肪乳占總能量的30%～40% ，至少用量：0.3g/kg·d；中量：1～2g/kg·d；最大：3g/kg·d（國外）。氨基酸占總能量15%～20%，維持量：1～1.5 g/kg/d，修復(fù)量1.5～2 g/kg/d，補償額外丟失用量：2～2.5 g/kg/d。

3.3.3小兒全靜脈營養(yǎng)液的液體日需量 小兒體重3～10kg者為100ml/kg；小兒體重11～20kg者為1000ml+50ml/kg；小兒體重>20kg者為1500ml+20ml/kg。

3.3.4 小兒熱量日需要量 一般教科書所述小兒熱量日需量約為416kJ（100 kcal）/kg。但由于禁食減少了食物特殊動力作用所需的熱量，全腸外營養(yǎng)時實際熱量日需量僅為271～334kJ/kg。術(shù)后應(yīng)激期禁食時應(yīng)用：247KJ（60kcal）/kg，雖然偏低，但能基本滿足小兒術(shù)后應(yīng)激期禁食時的熱量需要，避免總熱量過多或脂肪乳劑過多可能引起的副作用。

3.4 結(jié)論 由于全靜脈營養(yǎng)液都集中在PIVAS配置，故PIVAS藥師在TPN藥學(xué)服務(wù)方面可以起到重要作用。本院是兒童專科醫(yī)院，由于病人的特殊性，故我院的營養(yǎng)液組成、配比和用量等都與成人醫(yī)院有較大區(qū)別。首先，我們臨床藥師需要對靜脈營養(yǎng)液進行質(zhì)量檢驗，審查藥物與營養(yǎng)素之間的配伍及相互作用、給藥方法等是否適宜，定期與臨床醫(yī)生、護士溝通學(xué)習(xí)，為患者提供安全有效的全靜脈營養(yǎng)治療。其次，我們還應(yīng)該成立一個專業(yè)的營養(yǎng)支持小組，制訂從患者的營養(yǎng)評價、營養(yǎng)支持計劃制訂、實施、TPN穩(wěn)定性、相容性等的運行規(guī)范。最后，根據(jù)每個患者的具體情況，采用個體化給藥，保證輸入每一個患者的TPN安全、有效、合理。

參考文獻：

[1]黃道秋，劉佳.全靜脈營養(yǎng)的成份構(gòu)成比及臨床應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥，2005，27（8）：634-635.

[2]謝婷婷，張艷秀.1200例全腸外營養(yǎng)液使用情況分析[J].中國藥業(yè)，2012，21（22）：79-80.

編輯/申磊