摘要：目的 探討影響脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷手術治療療效的因素。方法 對2012年1月～2013年6月期間在我院治療有隨訪結果的28例脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷病例的膝關節(jié)和放射評分進行分析。結果 采用Rasmussen臨床和放射評分方法[1]，優(yōu)良率分別為85.7%和82.1%。結論 脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷獲得良好治療效果的影響因素：①早期診斷；②恢復關節(jié)穩(wěn)定性：韌帶修補重建、骨折良好的復位和牢固的內固定；③術后適時制動及完善合理的康復治療。

關鍵詞：

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男17例，女11例；年齡24～59歲，平均34歲，左膝15例，右膝13例，骨折按照Schatzker分型[2]：Ⅰ型（單純外側髁劈裂）5例；Ⅱ型（外側髁皮裂塌陷）11例；Ⅲ型（單純中央凹陷型）3例；Ⅳ型（內側髁皮裂）4例；Ⅴ型（雙髁骨折）4例：Ⅵ型（外側髁合并有干骺端及骨干的骨折）1例。受傷原因：交通傷20例，平地摔傷5例，墜落傷3例。28例均為單側損傷合并交叉韌帶損傷，另外合并半月板損傷4例，側副韌帶損傷5例。開放性骨折3例，新鮮骨折23例，陳舊性骨折2例。

1.2方法 手術前在麻醉下行抽屜試驗及Lachman's試驗檢查。

1.2.1手術顯露 根據具體骨折類型選擇合適切口，切開關節(jié)囊1～2 cm，用半月板拉鉤向上拉開半月板，自半月板下進入膝關節(jié)，關節(jié)屈曲并根據需要適當內外翻，暴露骨折面，直視下進行關節(jié)面修復。

1.2.2骨折復位與固定 對于關節(jié)面單純劈裂移位的Ⅰ，Ⅳ型損傷，如患者骨密度高、關節(jié)面非粉碎骨折，多采用C臂透視下手法復位或撬撥復位后單純螺釘固定。對于關節(jié)面有塌陷骨折，采用關節(jié)面下的干骺端開窗，在直視下用骨膜剝離器或特殊頂棒向上撬撥起塌陷骨塊；其余均采用切開復位鋼板內固定。

1.2.3植骨 單純的內、外髁骨折復位后無需植骨。關節(jié)面塌陷≥10 mm，復位后關節(jié)面下遺留骨缺損者，則先填入少量松質骨顆粒后用全層自體髂骨塊支撐，防止再次塌陷。

1.2.4交叉韌帶修復 確診前交叉韌帶損傷情況并評估半月板及關節(jié)軟骨損傷情況。根據半月板損傷情況行成形手術，根據關節(jié)軟骨損傷情況，行軟骨成形手術，清理纖維黏連組織，探查髁間窩，有顯示不清、存在骨贅撞擊，或磨損前交叉韌帶移植物時，行髁間窩修整。合并內側副韌帶斷裂或后外側復合體損傷的患者，在完成前交叉韌帶重建后進一步行修復或重建。術后患肢Lachman試驗轉為陰性，ADT試驗陰性，檢查移植韌帶張力正常，無碰撞、無卡鎖現象。術畢關節(jié)腔留置負壓引流。術后傷膝功能位，今早開始活動足趾、踝關節(jié)，靜力收縮下肢肌肉訓練，關節(jié)活動度練習、負重及平衡練習。2w后傷口愈合后可酌情拆線。

1.3術后處理 所有病例均行長腿石膏托固定，固定時間根據骨折類型結合骨折復位術后照片情況而定，固定時間4～6w不等。石膏固定期間行股四頭肌收縮鍛煉和直腿抬高鍛煉，石膏拆除后先行被動屈伸鍛煉（部分行CPM鍛煉），再改為主動屈伸鍛煉。一般于術后3月逐步負重鍛煉。

2結果

本組28例隨訪6個月～4年，平均21月。所有骨折均骨性愈合，3例患者出現創(chuàng)傷性關節(jié)炎。采用Rasmussen[3]臨床和放射評分方法，優(yōu)良率分別為85.7%和82.1%。評分方法見表1，2所示。臨床評分中，膝關節(jié)不穩(wěn)指：分別在膝關節(jié)伸直位和屈曲20°時進行膝關節(jié)側方應力試驗，伸直位和健側相比有松動即為不穩(wěn)定，屈曲20°時和健側相比>10°為不穩(wěn)定。放射評分中，髁寬度的增加以股骨髁作為參照進行測量。

3討論

3.1早期診斷 脛骨平臺骨折是臨床上常見的損傷，當合并膝關節(jié)交叉韌帶損傷時易被忽視漏診，因而延誤治療時機，造成不可逆的膝關節(jié)功能損害和功能障礙[1，4]因此，脛骨平臺骨折患者應盡早確診有無合并交叉韌帶損傷。劉儉等報道超聲、MRI及臨床穩(wěn)定性試驗三種方法在檢測膝關節(jié)前交叉韌帶（ACL）損傷的準確性、敏感性和特異性方面的差異無統(tǒng)計學意義。本組患者均行膝關節(jié)X線正側位片檢查，1 8例行C T（包括膝關節(jié)三維重建）或MRI檢查，手術前于麻醉生效后行抽屜試驗及Lachman試驗檢查，術前交叉韌帶損傷診斷率為96.4%。本組中，26例患者于傷后2～7 d手術，2例患者系陳舊性于傷后20～25 d手術，術中發(fā)現后者交叉韌帶修補及骨折復位難度增加。因此我們認為早診斷有利于避免韌帶的攣縮，便于韌帶的修補重建或起止點撕脫骨折的復位內固定。

3.2恢復關節(jié)穩(wěn)定性 韌帶修補重建、骨折良好地復位和牢固的內固定可提供穩(wěn)定的骨性結構，不僅促進骨折愈合、關節(jié)軟骨以透明軟骨形式修復，也為韌帶充分修復及早期康復鍛煉提供了穩(wěn)定的力學條件。復位不良的關節(jié)軟骨將受到以下不利因素的影響：①不平軟骨的機械切削破壞使軟骨剝離；②摩擦系數增加使軟骨磨損變性；③應力集中及剪力導致軟骨面纖裂，最終形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎。起止點撕脫骨折的用鋼絲穿過肌腱起止點和骨塊內固定。后交叉韌帶股骨內髁止點斷裂用鋼絲通過股骨內側髁的骨隧道穿出固定在原止點；中部斷裂行雙股半腱肌肌腱重建，肌腱兩端用鋼絲或滌綸編織線固定。\"

參考文獻：

[1]Moore T M，Patzakis M J，Harvey J P.Ipsilateral diaphyrseal femur fractures and knee ligament injuries[J].Clin Orthop，1988，232：182.

[2]劉儉，徐穎，杜領娣，等.超聲、MRI及臨床穩(wěn)定性試驗評價膝關節(jié)前交叉韌帶損傷比較[J].中國醫(yī)學影像技術，2001，17：377-378.

[3]權毅，柯家珉，孫繼法，等.脛骨平臺骨折的處置及力學問題[J].中國骨傷，1995，8（6）：31-33.

[4]王秋根，湯旭日，張秋林.脛骨平臺骨折合并周圍韌帶損傷治療探討[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6：264-266.

編輯/許言