摘要：目的 對股骨干骨折帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合的原因及治療措施進(jìn)行探討。方法 隨機選取我院于2013年6月～2014年2月所收治的24例股骨干骨折并行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合患者，所有患者均行手術(shù)方法進(jìn)行治療，其所行手術(shù)分別為帶鎖髓內(nèi)釘摘除、斷面清理、再復(fù)位、鋼板螺釘固定術(shù)、靜力固定轉(zhuǎn)為動力固定、髂骨植骨等，分析骨折延遲愈合及不愈合的原因，同時觀察手術(shù)治療方法及其臨床效果，術(shù)后對其進(jìn)行10個月的隨訪。結(jié)果 經(jīng)隨訪，患者術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)的患者有16例；5例患者術(shù)后功能恢復(fù)為可；3例患者術(shù)后功能無明顯恢復(fù)。其功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論 骨折延遲愈合及不愈合是行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折后常見的并發(fā)癥，為了盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，不但需要提高術(shù)中技術(shù)的操作要求，而且還要加強患者術(shù)后的早期功能鍛煉。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折；帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)；骨折延遲愈合

股骨干骨折是骨科臨床一種常見的骨折類型。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是一種以生物學(xué)固定理念為基礎(chǔ)而對股骨干骨折進(jìn)行治療的手術(shù)方法[1]。現(xiàn)帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)因具有創(chuàng)傷小、易愈合等優(yōu)勢而成為了股骨干骨折臨床治療的首選方法。但是據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，利用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折在術(shù)后也存在部分骨折延遲愈合及不愈合現(xiàn)象，這不但影響了手術(shù)治療效果，而且也給患者帶來了痛苦，降低了患者的生活質(zhì)量[2]。本案選取了24例我院所收治的股骨干骨折并行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合患者，對其行帶鎖髓內(nèi)釘摘除、斷面清理、再復(fù)位、鋼板螺釘固定術(shù)、靜力固定轉(zhuǎn)為動力固定、髂骨植骨等手術(shù)進(jìn)行治療之后，分析了其骨折延遲愈合及不愈合的原因，同時觀察了其手術(shù)治療方法及臨床效果，術(shù)后對其進(jìn)行10個月的隨訪。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本案患者24例均為我院于2013年6月～2014年2月所收治的股骨干骨折患者，其中18例男性，6例女性；年齡處24～40歲，平均年齡為32歲。其中14例股骨中上段骨折，10例股骨中下段骨折；11例為開放式粉碎性骨折，13例為閉合性骨折。受傷原因如下：10例因車禍?zhǔn)軅?例為重物砸傷，8例為摔傷。所有患者均行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，且術(shù)后已過14～43個月。經(jīng)X線及CT檢查有18例骨折不愈合，6例骨折延遲愈合。根據(jù)術(shù)后患者的X線及CT檢查結(jié)果結(jié)合帶鎖髓內(nèi)釘術(shù)后骨折不愈合的表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，12例屬骨端肥大型，8例屬骨端正常型，4例屬骨端萎縮型。合并存在鎖釘斷裂的患者有6例，其中有3例是髓內(nèi)釘斷裂。

1.2方法 所有患者均采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，其中有6例骨折不愈合患者及3例合并存在髓內(nèi)釘斷裂的患者所采取的治療方法是將帶鎖髓內(nèi)釘取出之后再將斷端進(jìn)行清理，隨后將已硬化的么骨骼進(jìn)行咬除，完成以后取患者髂骨進(jìn)行植骨手術(shù)，進(jìn)行復(fù)位后利用鋼板螺釘采取加壓內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方法進(jìn)行治療。針對4例股骨中下段骨折延遲愈合患者，由于其不存在斷釘現(xiàn)象，因此采取將無端螺釘取出，將原有的靜力固定改為動力固定，并利用石膏托板進(jìn)行外固定，固定時間為8w，將斷端清理之后取患者髂骨進(jìn)行植骨手術(shù)的方法進(jìn)行治療。手術(shù)完成之后早期要在有保護(hù)的前提下鼓勵患者行肌肉收縮鍛煉及主被動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。注意改為動力固定的患者在早期只實施肌肉收縮鍛煉，在拆除石膏托板后方可在有保護(hù)的前提下開始主被動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)。所有患者在出院后均對其行10個月的隨訪，并根據(jù)相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)對其功能恢復(fù)情況進(jìn)行判定。

2結(jié)果

經(jīng)隨訪，患者術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)的患者有16例，經(jīng)X片可見其術(shù)后具有良好的骨折對位及對線，基本符合骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，且其功能恢復(fù)情況良好，不存在肢體短縮現(xiàn)象；5例患者術(shù)后功能恢復(fù)為可，其骨痂生長較慢，仍有部分功能受限；3例患者術(shù)后功能無明顯恢復(fù)。其功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為87.5%。

3討論

近些年來，臨床治療股骨干骨折已廣泛使用帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，由于其操作簡單、切口較小、手術(shù)創(chuàng)傷小，且在術(shù)后可盡早讓患者進(jìn)行功能鍛煉，現(xiàn)其越來越受臨床醫(yī)生的歡迎[3]。然而通過近2～3年對行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折患者的臨床資料及手術(shù)效果進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的患者越來越多。如何才能盡量避免行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的現(xiàn)象已成為業(yè)界專家及臨床醫(yī)生關(guān)注的重點[4]。

本案選取了24例我院所收治的股骨干骨折并行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合患者，對其行帶鎖髓內(nèi)釘摘除、斷面清理、再復(fù)位、鋼板螺釘固定術(shù)、靜力固定轉(zhuǎn)為動力固定、髂骨植骨等手術(shù)進(jìn)行治療之后，分析了其骨折延遲愈合及不愈合的原因，同時觀察了其手術(shù)治療方法及臨床效果，術(shù)后對其進(jìn)行10個月的隨訪。通過觀察發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)過程當(dāng)中進(jìn)行復(fù)位時是采取開放式復(fù)位還是采取閉合式復(fù)位是影響骨折延遲愈合及不愈合的原因之一。因經(jīng)濟問題，現(xiàn)不同醫(yī)院行骨科手術(shù)的配套設(shè)備也存在很大區(qū)別，有些小型醫(yī)院因缺乏牽引床或是C臂X線透視機等就只能采取斷端開放式的復(fù)位方式來實施帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)[5]，雖然此復(fù)位方式的切口較小、創(chuàng)作小，但是仍損傷了骨折斷端的部分骨外膜，阻礙了其血液循環(huán)，再加上髓內(nèi)釘?shù)闹踩耄枨恢械难貉h(huán)也受到了一定限制，從而影響了骨折的愈合，造成骨折延遲愈合或是不愈合[6]。本案24例患者均采取開放式復(fù)位方法，但是現(xiàn)很多業(yè)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，若條件允許，還是盡可能選擇采取閉合式方法實施帶鎖髓內(nèi)釘?shù)膹?fù)位及固定，因在閉合條件下，患者骨外膜的血液循環(huán)可盡可能不被破壞，從而降低骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率[7]。經(jīng)隨訪，本案患者術(shù)后功能恢復(fù)為優(yōu)的患者有16例，經(jīng)X片可見其術(shù)后具有良好的骨折對位及對線，基本符合骨愈合標(biāo)準(zhǔn)，且其功能恢復(fù)情況良好，不存在肢體短縮現(xiàn)象；5例患者術(shù)后功能恢復(fù)為可，其骨痂生長較慢，仍有部分功能受限；3例患者術(shù)后功能無明顯恢復(fù)。其功能恢復(fù)的總優(yōu)良率為87.5%。由此可見，開放式復(fù)位也可順利完成帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)，只是其對于患者所產(chǎn)生的副作用相對于閉合式復(fù)位法要更大些。

針對擴髓問題，現(xiàn)業(yè)界爭論比較多，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，其認(rèn)為擴髓不但可加強術(shù)后髓內(nèi)釘固定的穩(wěn)定性，而且還可提高其抗彎強度。但是相比于不擴髓，擴髓所造成的髓腔內(nèi)的血液循環(huán)的破壞更加嚴(yán)重，同時擴髓還可能會引起深靜脈或是肺動脈的脂肪栓塞。本案患者均行擴髓，但與不擴髓相比，其固定性不存在明顯差異[8]。因此本案認(rèn)為，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)中的固定其本身就比較固定，擴髓并不是作為為使固定更加堅固所行的步驟。

此外對于固定類型的問題，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為，相比于動力型固定方式，最好還是采取靜力型進(jìn)行固定，因動力型固定法具有更多優(yōu)點。但本案認(rèn)為，針對于不穩(wěn)定骨折還是應(yīng)選擇靜力法進(jìn)行固定，而針對于穩(wěn)定骨折，則可采取動力法進(jìn)行固定。本案患者均采取靜力法進(jìn)行固定，而在術(shù)后有6例患者存在鎖釘斷裂，3例患者存在髓內(nèi)釘斷裂的現(xiàn)象。通過分析發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因是斷端缺乏外界的應(yīng)力刺激而最終導(dǎo)致術(shù)后骨折延遲愈合及不愈合。

本案所有患者除均利用石膏托板進(jìn)行外固定的患者外均于早期在有保護(hù)的情況下行肌肉收縮鍛煉及主被動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，同時在早期也進(jìn)行過負(fù)重行走。據(jù)分析，過早進(jìn)行負(fù)重行走也有可能是引起患者要后骨折延遲愈合及不愈合的一個重要原因。因為行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)的固定是相對穩(wěn)定的，因此在早期時可根據(jù)患者身體的具體情況進(jìn)行肌肉收縮鍛煉及主被動關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，但是過早進(jìn)行負(fù)重行走則會給患者的恢復(fù)帶來負(fù)擔(dān)。因此，可選擇在1個月之后再讓患者進(jìn)行負(fù)重鍛煉，而針對不穩(wěn)定骨折，則可根據(jù)根據(jù)患者復(fù)查的X片結(jié)果再制定相應(yīng)的鍛煉計劃。

總體而言，通過本案對于24例股骨干骨折行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)行治療后骨折延遲愈合及不愈合的臨床資料以及相關(guān)報道進(jìn)行分析之后發(fā)現(xiàn)，在行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折后導(dǎo)致骨折延遲愈合及不愈合的原因可能與復(fù)位方式、是否擴髓、固定方式及過早進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉有關(guān)。因此在臨床行帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨干骨折時，為盡量避免術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合的概率，應(yīng)盡可能選擇閉合式復(fù)位法，同時盡量減少擴髓，另外在早期可選擇靜力法進(jìn)行固定，而在中后期則要選擇動力法進(jìn)行固定，此外還要避免過早讓患者進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉，這樣才能盡可能減少對于骨外膜血液循環(huán)、髓腔內(nèi)血液循環(huán)的損傷，從而促進(jìn)術(shù)后骨折的愈合速度，減少患者痛苦，真正提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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編輯/申磊