摘要：目的 探討膽囊急性炎癥時腹腔鏡下切除手術(shù)的可行性。方法 急性結(jié)石性膽囊炎患者232例。根據(jù)手術(shù)方案差異分為腹腔鏡組與開腹組。對比兩組患者的并發(fā)癥、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間和術(shù)后住院天數(shù)的情況。結(jié)果 觀察組未發(fā)生膽漏、殘留膽囊、術(shù)口感染的并發(fā)癥，對照組膽漏發(fā)生率為5.10%，殘留膽囊的發(fā)生率為13.27%，術(shù)口感染的發(fā)生率為17.35%。觀察組膽漏、殘留膽囊、術(shù)口感染的發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）；觀察組的手術(shù)時間為（50.97±6.58）min，術(shù)中出血量為（24.31±6.59）ml，術(shù)后肛門首次排氣時間為（12.74±5.31）h，術(shù)后住院天數(shù)為（4.36±1.52）d，均顯著少于對照組（P<0.05）。結(jié)論 膽囊急性炎癥時實(shí)施腹腔鏡下切除手術(shù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞：膽囊急性炎癥；膽囊；結(jié)石；膽囊切除術(shù)；開腹切除術(shù)

隨著人們生活飲食習(xí)慣的改變，膽囊結(jié)石逐漸成為了臨床的常見病[1]。本病呈急性病程，患者可出現(xiàn)腹部劇痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等癥狀，嚴(yán)重時可發(fā)生休克甚至引起患者死亡。在治療上，藥物保守治療往往療效欠佳，常常需要手術(shù)切除膽囊以緩解病情。開腹膽囊切除術(shù)是治療急性結(jié)石性膽囊炎的傳統(tǒng)方法，可有效緩解病情，減少膽囊穿孔、休克的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。但是開腹膽囊切除術(shù)也存在膽漏、術(shù)后術(shù)口容易感染等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后的康復(fù)。目前，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸發(fā)展成熟，有逐步替代開腹膽囊切除術(shù)的趨勢。但是在膽囊急性炎癥期，周圍組織粘連等加大了腹腔鏡手術(shù)治療的難度。本文探討膽囊急性炎癥時腹腔鏡下切除術(shù)手術(shù)的可行性，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2013年1月因急性結(jié)石性膽囊炎在我院性手術(shù)治療的患者232例。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同，將接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的134例分為腹腔鏡組，將接受開腹膽囊切除術(shù)治療的98例患者分為開腹組。腹腔鏡組中，男32例，女102例，患者年齡23～81歲，平均年齡（47.17±9.23）歲，其中91例為水腫型膽囊炎，31例為化膿型膽囊炎，12例為壞疽型膽囊炎；對照組男26例，女72例，患者年齡19～87歲，平均年齡（46.28±9.35）歲，69例為水腫型膽囊炎，19例為化膿型膽囊炎，10例為壞疽性膽囊炎。兩組患者在一般資料比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]：所有患者均出現(xiàn)不同程度的腹部疼痛、發(fā)熱等臨床癥狀，可伴有嘔吐、黃疸等，經(jīng)血常規(guī)、腹部超聲檢查或腹部CT掃描等相關(guān)輔助檢查，確定診斷為急性結(jié)石性膽囊炎的患者。同時排除凝血功能障礙、嚴(yán)重的心肝腎功能衰竭、急性心腦血管事件等具有手術(shù)禁忌癥的患者。

1.3 方法

1.3.1 開腹組 開腹組采用開腹膽囊切除術(shù)治療，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，以右側(cè)肋緣下斜切口行膽囊切除術(shù)，切開腹壁進(jìn)入腹腔后，先解剖膽囊三角，將膽囊管、膽囊動脈結(jié)扎并離斷后，剝離膽囊。完成后，再根據(jù)具體情況決定是否縫合膽囊床和留置引流管。

1.3.2 腹腔鏡組 腹腔鏡組采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)前留置胃管，以三孔或四孔法進(jìn)行手術(shù)。首先對膽囊周圍粘連的組織進(jìn)行分離，穿刺并吸進(jìn)膽汁。由助手牽拉膽囊，術(shù)者右手持電凝鉤，左手持吸引器解剖膽囊三角。在切割、止血的同時，用小紗條對周圍組織緊貼著壺腹部進(jìn)行剝離，貫通膽囊管右側(cè)和膽囊三角區(qū)，游離出膽囊管。如果發(fā)現(xiàn)膽囊頸部或者膽囊管結(jié)石時，可將其推入膽囊內(nèi)，如果無法推入，則將膽囊管前壁剪開后取出。將膽囊管夾閉后，將膽囊切除并取出。膽囊床出血則用小紗條仔細(xì)進(jìn)行止血。最后采用滅菌注射用水充分膽囊窩后，留置引流管，縫合切口后手術(shù)完畢。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療等。對比兩組患者術(shù)中膽漏、殘留膽囊，術(shù)后術(shù)口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，同時對比兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時間和術(shù)后住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 17.0統(tǒng)計收集數(shù)據(jù)，計量資料的對比采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比 觀察組未發(fā)生膽漏、殘留膽囊、術(shù)口感染的并發(fā)癥，對照組膽漏發(fā)生率為5.10%，均顯著高于觀察組組（P<0.05），見表1。

注：和對照組對比，aP<0.05。

2.2 兩組患者各項指標(biāo)的對比情況 觀察組的手術(shù)時間為（50.97±6.58）min，術(shù)中出血量為（24.31±6.59）ml，術(shù)后肛門首次排氣時間為（12.74±5.31）h，術(shù)后住院天數(shù)為（4.36±1.52）d，均顯著少于對照組（P<0.05），見表2。

注：和對照組對比，aP<0.05。

2.3 中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)情況 觀察組中有1例患者在解剖分離膽囊三角時，發(fā)現(xiàn)周圍組織嚴(yán)重粘連，難以分離，遂中轉(zhuǎn)行開腹完成手術(shù)。

3 討論

臨床上，急性結(jié)石性膽囊炎以手術(shù)治療為主。通過手術(shù)將膽囊切除，達(dá)到消除病灶，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的目的[3]。開腹膽囊切除術(shù)是治療本病的常用方法，但是存在膽漏、術(shù)后術(shù)口感染的并發(fā)癥較高，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。近年來，隨著腔鏡手術(shù)逐漸發(fā)展成熟，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)逐漸成為了膽囊良性病變的首選治療方法。本文觀察組采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，對照組則采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療。在膽漏、殘留膽囊和術(shù)口感染的并發(fā)癥發(fā)生率的對比上，觀察組顯著低于對照組，表明該手術(shù)的優(yōu)越性。

有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時間和術(shù)后住院天數(shù)均顯著少于對照組。這主要是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小，同時術(shù)中操作時強(qiáng)調(diào)電凝止血和小紗條緊貼創(chuàng)面止血，減少手術(shù)的出血。此外，微創(chuàng)手術(shù)在腹腔內(nèi)操作時，可有效減少對腸道的干擾，同時患者由于手術(shù)的創(chuàng)傷較小，術(shù)后可更早的開始康復(fù)鍛煉。

手術(shù)過程中需要注意穿刺抽盡膽囊內(nèi)膽汁，這樣既有利于增加手術(shù)操作的空間，又可有效避免因膽汁漏出而造成腹腔的污染。在病情發(fā)作48h內(nèi)是行腹腔鏡手術(shù)的最佳時機(jī)。這時膽囊周圍組織粘連較容易剝離，手術(shù)難度較小，而隨著病程的延長，膽囊周圍組織粘連逐漸加重，手術(shù)剝離的難度也不斷加大。本文觀察組1例中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)的患者就是由于膽囊周圍組織粘連嚴(yán)重，腹腔鏡下難以分離所致。在剝離膽囊周圍粘連時，要注意緊貼膽囊壁，減少對膽管或者周圍組織的誤傷。在解剖膽囊三角過程中，注意先處理膽囊管，然后處理膽囊動脈。在切除膽囊時，可在肝面和膽囊之間的空隙間操作，避免損傷肝門結(jié)構(gòu)。

綜上所述，膽囊急性炎癥時實(shí)施腹腔鏡下切除手術(shù)可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，具有良好的臨床療效，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]高君，孫文兵.微創(chuàng)外科背景下急性膽囊炎治療[J].中國臨床醫(yī)生，2012，40（1）：23-26.

[2]華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.

[3]王非.膽囊炎的研究現(xiàn)狀[J].包頭醫(yī)學(xué)，2012，36（2）：69-71.編輯/許言