摘要：百家傷寒，爭(zhēng)論紛起，中醫(yī)之道日漸偏移，借論大柴胡湯之有無(wú)大黃之際，談中醫(yī)臨床治學(xué)心得，一揚(yáng)中醫(yī)之道，二勉后學(xué)之人。

關(guān)鍵詞：《傷寒雜病論》；大柴胡湯；大黃；中醫(yī)臨床；心得

現(xiàn)在一般認(rèn)為，《傷寒論》和《金匱要略》兩本書(shū)合起來(lái)即是古時(shí)之《傷寒雜病論》?！秱s病論》中大柴胡湯可考的有《傷寒論》篇中三條，即第103條\"太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯，嘔不止 ，心下急，郁郁微煩，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。\"，第136條\"傷寒六七日結(jié)胸，脈沉而緊心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯；但結(jié)胸?zé)o大熱者，此為水結(jié)在胸脅也；俱無(wú)但頭微汗出者，大陷胸湯主之。\"，第 165條\"傷寒發(fā)汗 ，汗出不解 ，心中痞硬 ，嘔吐而下利者 ，大柴胡湯主之。\"《金匱要略》中一條，\"按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯。\"兩者的區(qū)別就是有無(wú)大黃，古代醫(yī)家已多有闡述，支持須加大黃者有成無(wú)己、吳謙、許叔微、王叔和等，不加者也不乏柯琴、冉雪峰等[1]。也有張錫純之\"有時(shí)可加，有時(shí)不加\"。現(xiàn)代學(xué)者張保偉 、金培祥[2]、閻土山[3]，王志榮[4]、金東明[5]也有發(fā)揮，但重點(diǎn)仍是在有加和無(wú)加之爭(zhēng)。

實(shí)際上對(duì)于我們中醫(yī)的臨床而言，加可，不加亦可。我們讀的是不會(huì)說(shuō)話的條文，但是看到的是變化多端的疾病。何時(shí)加，何時(shí)棄本就是靈活之事，加之者多言其增加雄厚之力，可敵患者腸內(nèi)之燥邪，棄之者言大黃之力猛，恐其傷胃氣。前人對(duì)此已多有闡述，也作洛陽(yáng)紙貴，不多費(fèi)唇舌。理論與臨床就是如此，有時(shí)理論要長(zhǎng)篇大幅的探討一個(gè)問(wèn)題，可是在實(shí)際臨床實(shí)用價(jià)值卻不是特別大，換而言之是做了很多無(wú)用功，繞了很多彎路。所以借此話題老調(diào)重彈一番，警醒世之為業(yè)者，順與授業(yè)者共知。

中醫(yī)之重首在臨床，臨床之重貴在療效。在今天的醫(yī)療行業(yè)中，中醫(yī)，尤其是年輕中醫(yī)舉步維艱，如何讓自己的中醫(yī)技能在臨床上有所發(fā)揮和進(jìn)步呢？這是一個(gè)難題，也是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。難題是現(xiàn)在真正的中醫(yī)相對(duì)以前而言，不管是在規(guī)模上還是從業(yè)人數(shù)上，在醫(yī)療行業(yè)的比例中都較以前有所下降。現(xiàn)實(shí)問(wèn)題是中醫(yī)也是一門(mén)醫(yī)學(xué)，醫(yī)學(xué)需要實(shí)踐，只有實(shí)踐才能檢驗(yàn)知識(shí)的準(zhǔn)確性。本人從學(xué)校畢業(yè)多年，走上臨床的路上也一路碰撞，今天也將臨床幾點(diǎn)淺見(jiàn)與同道共分享，希望有能之士多予批評(píng)指正。

1 知識(shí)要淵博

眾所周知，臨床疾病是復(fù)雜而多變的。即使是同一個(gè)病也有多個(gè)證型。但是在今天的醫(yī)療現(xiàn)狀中，我們大部分的患者是經(jīng)過(guò)篩選的。有的人開(kāi)玩笑說(shuō)，中醫(yī)是治療疑難雜癥的。是的，中醫(yī)是會(huì)看疑難雜癥的。但是問(wèn)題也恰恰出在這。從經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)而言，有成功的經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)，也有錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)可以總結(jié)。大部分普通病，也就是常見(jiàn)病，患者幾乎很少就診于中醫(yī)，往往是經(jīng)過(guò)很多途徑解決的不如意的才會(huì)來(lái)看中醫(yī)。所以今天的中醫(yī)面對(duì)的很多問(wèn)題一開(kāi)始就是疑難雜癥，而對(duì)于這些的病的療效，有的善可，有的也不好解決。古語(yǔ)有言：\"醫(yī)救不死病，佛度有緣人\"。講的就是這個(gè)理。好治的病見(jiàn)效快，在經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)上也就多，信心也就足，當(dāng)然對(duì)中醫(yī)的執(zhí)著和追求也就多，也有利能力的成長(zhǎng)。對(duì)于不好治的病，周期長(zhǎng)，見(jiàn)效差，信心上也難得有進(jìn)步，久而久之也對(duì)中醫(yī)產(chǎn)生了懷疑，懷疑中醫(yī)能治病嗎？懷疑自己是不是走錯(cuò)了方向？讓一個(gè)中醫(yī)師愛(ài)上自己的事業(yè)和專(zhuān)業(yè)，要的不是口號(hào)，而是實(shí)實(shí)在在的臨床療效，有療效就有立足處，能立足就有職業(yè)尊嚴(yán)和責(zé)任心，也就能夠擔(dān)當(dāng)肩上的重任。

面對(duì)這樣的問(wèn)題，我們要有廣闊的知識(shí)面。古語(yǔ)有言，為醫(yī)者當(dāng)上知天文，下曉地理，中通人事。因?yàn)楣糯闹嗅t(yī)除了是一個(gè)醫(yī)療活動(dòng)以外，也有一部分哲學(xué)研究和科學(xué)發(fā)現(xiàn)。\"天文地理\"是泛指那個(gè)時(shí)代最先進(jìn)的知識(shí)，這包括專(zhuān)業(yè)知識(shí)和其他知識(shí)。今天的醫(yī)學(xué)也非當(dāng)時(shí)僅有中醫(yī)一家，所以我們講的醫(yī)學(xué)知識(shí)也應(yīng)該包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，人都是同一個(gè)人，可是在生理、病理上為什么有不一樣的解釋和闡述呢？到底哪個(gè)更有助于我們了解事情的客觀呢？所以說(shuō)中醫(yī)師不該摒棄當(dāng)今最先進(jìn)的知識(shí)，而是應(yīng)該要積極的學(xué)習(xí)和吸收，雖然在今天還不能完全的為我所用，但我們要相信它們總會(huì)在一個(gè)時(shí)刻走到一起的，這個(gè)是歷史發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是人類(lèi)醫(yī)學(xué)發(fā)展史的必然，我們無(wú)法阻止這個(gè)潮流，只能加快它的進(jìn)程。\"中通人事\"是指我們要有良好的溝通能力，人事之多，浩如大海，善溝通者可以從中獲得很多信息。古代御醫(yī)就診皇宮貴族，只能脈診者，必以各種方式從太監(jiān)或?qū)m女口中探知病情，方有把握。在如今多事之秋的醫(yī)療中，溝通也可以有效的避免不少糾紛的。

有淵博知識(shí)實(shí)際也就是說(shuō)我們醫(yī)生要學(xué)盡量多的知識(shí)來(lái)滿足不斷發(fā)展的疾病和患者的需要，這個(gè)是我們的立業(yè)之本，也是我們解決問(wèn)題的關(guān)鍵和核心。每個(gè)中醫(yī)師都應(yīng)該是一個(gè)全科醫(yī)生，這與我們的整體觀念有關(guān)，同時(shí)也有利于理論的發(fā)展和完善。

2 臨床貴在靈活，手藝要多要精

在現(xiàn)在的中醫(yī)里面，主要分為中醫(yī)、中藥（含方劑）、針灸、骨傷等門(mén)類(lèi)。中醫(yī)的學(xué)生少識(shí)藥，無(wú)針灸骨傷之技能，中藥者少識(shí)醫(yī)理，骨針者幾無(wú)用藥。在醫(yī)學(xué)的發(fā)展中，為什么中醫(yī)會(huì)出現(xiàn)這些種類(lèi)，應(yīng)該說(shuō)都是必然的，它們是互補(bǔ)的，或者說(shuō)是一個(gè)完整的，但是在今天我們卻把它們生硬的分開(kāi)，這是不應(yīng)該的。當(dāng)然作為我們，目前是沒(méi)有辦法改變這種現(xiàn)狀的。我們要做的是盡量的掌握這些技術(shù)。能學(xué)其技巧和操作的最好，不能的我們應(yīng)該熟悉各個(gè)技術(shù)的長(zhǎng)短處和適應(yīng)癥，這樣才能及時(shí)的引導(dǎo)患者就診。比如臨床上有個(gè)慢性腰痛的急性發(fā)作者，如果只用藥可以好，但是效果不入針推、正骨來(lái)的快，但是光會(huì)針推、正骨又不能很有效的解決患者反復(fù)發(fā)作的問(wèn)題，多個(gè)手段的有機(jī)結(jié)合才能夠促使問(wèn)題有效的、更好的解決。

3 在診療中要善于抓主要矛盾，找好切入點(diǎn)

患者的病情的復(fù)雜性，也決定了我們有時(shí)很難在同一時(shí)間能解決所有的問(wèn)題，所以我們要善于抓主要矛盾。人是一個(gè)整體，與外界是一個(gè)整體，其內(nèi)部也是一個(gè)整體。\"胃氣虛則百病叢生，正氣弱則千賊群起\"，說(shuō)的是我們的機(jī)體要是胃氣和正氣下降了，則好生多病。這都是提醒我們?cè)谠\療活動(dòng)中要注意尋找切入點(diǎn)，有的問(wèn)題是外部的，我們要改善外部。比如說(shuō)由于食物不凈，環(huán)境不好引起的，我們要及時(shí)脫離不利環(huán)境。但要是機(jī)體內(nèi)部出現(xiàn)的問(wèn)題我們就要從中需找。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)整體，但是不叫我們凡是都搞大包圍，而是應(yīng)該在整體中尋找一個(gè)最佳的切入點(diǎn)，用切入點(diǎn)這把鑰匙來(lái)打開(kāi)疾病這個(gè)鎖。比如一個(gè)痛風(fēng)患者，在急性病的時(shí)候，我們要注重排尿酸，在緩解期的時(shí)候改善體質(zhì)，加上合理的飲食和生活習(xí)慣，才可以很好的解決痛風(fēng)的問(wèn)題。

又比如有的醫(yī)生講中藥可以治愈糖尿病、高血壓等病，這是切入點(diǎn)不明的問(wèn)題。中醫(yī)中藥是可以在糖尿病和高血壓這些治療中有一席之地的，但是我們的立足點(diǎn)不是直接降糖或者降壓的，我不否認(rèn)中藥可以有這些效果，但是在把握這些慢性病的時(shí)候我們要知道我們能解決什么問(wèn)題，在血糖和血壓的長(zhǎng)遠(yuǎn)控制上中藥是很難像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那樣有穩(wěn)定的效果，同時(shí)發(fā)費(fèi)頗多。但是即使在大量有效藥物的研發(fā)后，糖尿病和高血壓的并發(fā)癥的預(yù)防都不是很理想的，反而是中醫(yī)中藥有較好的思路和方法，所以找好切入點(diǎn)很關(guān)鍵。

綜上所述，一個(gè)好的中醫(yī)需要好的知識(shí)和溝通能力，在臨床上要善于思考和找切入點(diǎn)，這就是鄙人臨床淺見(jiàn)，望同道中人不吝賜教，一以揚(yáng)醫(yī)道，二以勉后者，只有重臨床療效才能懂中醫(yī)之美。

參考文獻(xiàn)：

[1]梁華龍，主編，傷寒論研究[M].科技出版社，2005：1.

[2]張保偉，金培祥.《傷寒論》中大柴胡湯到底有無(wú)大黃-兼駁\"大柴胡湯是治療少陽(yáng)兼陽(yáng)明腑實(shí)之方\"之非[J].國(guó)醫(yī)論壇，2001，06：4-5.

[3]閻土山.《傷寒論》大柴胡湯應(yīng)無(wú)大黃[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1985，05：50.

[4]王志榮.大柴胡湯有大黃嗎[J].江蘇中醫(yī)藥，1980，03：64.

[5]金東明.《傷寒論》大柴胡湯有無(wú)大黃考[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1984，06：38-40.編輯/哈濤