摘要：目的 分析研究膽道手術(shù)以后膽總管殘余結(jié)石的處置措施。方法 抽取近年來(lái)在我院進(jìn)行膽道手術(shù)以后出現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石的患者40例，其中包括有T管竇道纖維膽道鏡取出結(jié)石以及采取EST（乳頭括約肌切開(kāi)取出結(jié)石），它們依次為23例、17例，取石手術(shù)失敗和沒(méi)有取石條件的患者全部再一次開(kāi)腹治療。結(jié)果 乳頭括約肌切開(kāi)取出結(jié)石出現(xiàn)感染（膽道逆行）、急性胰腺炎，它們依次為1例、1例，沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床手術(shù)治療治愈。開(kāi)腹手術(shù)取出結(jié)石患者手術(shù)以后出現(xiàn)感染的3例，沒(méi)有1例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，所有患者均治愈出院。結(jié)論 膽道手術(shù)以后膽總管殘余結(jié)石大部分可以采取內(nèi)鏡取出結(jié)石方法，少數(shù)患者仍然需要采取開(kāi)腹手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：處置；結(jié)石；膽總管

現(xiàn)如今，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，其中膽道臨床手術(shù)可以取得顯著的臨床治療效果，并被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用，可是在膽道手術(shù)以后出現(xiàn)膽道殘余結(jié)石，并且臨床治療相對(duì)困難，以及并發(fā)癥較多，因此，應(yīng)該應(yīng)該引起相關(guān)臨床醫(yī)生的高度重視，以及采取合理有效的處理措施。本文筆者抽取近年來(lái)在我院進(jìn)行膽道手術(shù)以后出現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石的患者40例，現(xiàn)將具體情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取2010年1月～2013年8月在我院進(jìn)行膽道手術(shù)以后出現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石的患者40例，年齡為36～65歲，平均年齡為51.6歲。其中手術(shù)包括急診和擇期，它們依次為33例、7例。第一次手術(shù)方式包括有單純膽囊切除、膽囊切除、膽囊切口取石以及T管引流手術(shù)，它們依次為15例、25例。前者在手術(shù)以后3d～6個(gè)月出現(xiàn)腹部疼痛、黃疸等相關(guān)癥狀然而再一次進(jìn)行檢查發(fā)生者6例。手術(shù)以后T管引流液體量每天在500ml以上的有17例，將T管夾閉以后發(fā)生腹部疼痛以及腹脹的有8例。通過(guò)造影術(shù)看見(jiàn)殘余結(jié)石33例，當(dāng)中1例在手術(shù)以后21d的時(shí)候T管脫落。手術(shù)以后造影出現(xiàn)漏診，等到將T管拔除以后再一次發(fā)生腹部疼痛，再一次采取B超檢查看見(jiàn)膽總管結(jié)石4例。

1.2方法 采取纖維膽道鏡經(jīng)過(guò)T管竇道取出結(jié)石有23例，當(dāng)中有1例手術(shù)失敗，通過(guò)EST有17例，當(dāng)中有2例手術(shù)失敗。內(nèi)鏡取出結(jié)石失敗的2例和沒(méi)有內(nèi)鏡取出結(jié)石條件的有3例，全部采取再一次開(kāi)腹手術(shù)治療。在內(nèi)鏡取出結(jié)石失敗的患者當(dāng)中有1例是由于竇道彎曲過(guò)度，造成取出結(jié)石失敗進(jìn)而再一次進(jìn)行手術(shù)，還有1例由于在手術(shù)的時(shí)候患者不合作，停止取出結(jié)石手術(shù)然而轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。再一次手術(shù)方法包括有膽總管切開(kāi)取出結(jié)石以及T管引流手術(shù)8例，取出結(jié)石以后采取膽管-空腸手術(shù)3例。3例取出結(jié)石以后采取十二指腸吻合手術(shù)。

2 結(jié)果

臨床手術(shù)以后，沒(méi)有1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，乳頭括約肌切開(kāi)取出結(jié)石出現(xiàn)感染（膽道逆行）、急性胰腺炎，它們依次為1例、1例，沒(méi)有經(jīng)過(guò)臨床手術(shù)治療治愈。開(kāi)腹手術(shù)取出結(jié)石患者手術(shù)以后出現(xiàn)感染的3例，所有患者均痊愈出院。

3 討論

根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道表明[1]，膽囊結(jié)石大約有十分之一會(huì)伴有膽總管結(jié)石，同時(shí)大約有十分之二的膽總管結(jié)石沒(méi)有腹部疼痛、黃疸以及發(fā)熱等明顯臨床癥狀，然而在加上一些其他原因，進(jìn)而沒(méi)有在采取CT以及MRI等臨床檢查來(lái)深入進(jìn)行檢查，進(jìn)而造成部分患者在臨床手術(shù)的時(shí)候，只是采取單純膽囊切除手術(shù)，沒(méi)有膽總管進(jìn)行全面探查，進(jìn)而造成膽總管有殘余結(jié)石。除此之外，在急性手術(shù)的時(shí)候，為了能夠挽救患者生命，沒(méi)有對(duì)膽道進(jìn)行全面探查，只是實(shí)施常規(guī)手術(shù)，進(jìn)而使膽總管有殘余結(jié)石，以及手術(shù)取出結(jié)石的時(shí)候膽道出現(xiàn)大量出血，造成沒(méi)有完全取出結(jié)石。

膽道手術(shù)以后幾天或者數(shù)個(gè)月會(huì)再一次發(fā)生類似手術(shù)之前膽囊絞痛的臨床癥狀，同時(shí)伴有黃疸以及發(fā)熱等相關(guān)臨床癥狀，同時(shí)采取T管患者手術(shù)以后其引流液體量增加?；蛘邔管夾閉以后發(fā)生腹部疼痛以及腹脹等，這些因素都要考慮到也許是膽總管有結(jié)石殘留，然而T管造影術(shù)是手術(shù)以后對(duì)殘余結(jié)石進(jìn)行臨床診斷的最佳方法。除此之外，對(duì)以上檢查結(jié)果出現(xiàn)疑問(wèn)的患者可以采取纖維膽道鏡進(jìn)行檢查，是對(duì)殘留結(jié)石進(jìn)行臨床診斷的最佳方法。

對(duì)膽總管殘留結(jié)石采取T管竇道纖維膽道鏡治療是目前最為有效的方法之一，對(duì)T管患者而言是最佳的取出結(jié)石方法，創(chuàng)傷極小，通常不需要采取麻醉。對(duì)于結(jié)石沒(méi)有一次性完全取出，可以進(jìn)行多次取出結(jié)石。根據(jù)相關(guān)臨床報(bào)道表明，對(duì)膽道手術(shù)以后殘留結(jié)石采取這種方法治療，其取出結(jié)石干凈幾率為97.3%，有效率為99.6%。

沒(méi)有T管患者，采取乳頭括約肌切開(kāi)取出結(jié)石是最佳方法。屬于微創(chuàng)手術(shù)的一種，已經(jīng)被眾多醫(yī)院廣泛應(yīng)用，并取得顯著的臨床治療效果。通常乳頭括約肌切開(kāi)取出結(jié)石適用在<15mg的結(jié)石[2]。

膽道再一次開(kāi)腹手術(shù)非常復(fù)雜，由于上次臨床手術(shù)造成局部粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，所以，相關(guān)臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)再一次開(kāi)腹手術(shù)適應(yīng)癥完全掌握，其有手術(shù)以后膽絞痛、膽管炎等，同時(shí)患者不愿采取T管或者取出結(jié)石失敗，以及患者不愿采取內(nèi)鏡取出結(jié)石。其臨床手術(shù)方法大部分采取膽總管切開(kāi)取出結(jié)石以及T管引流手術(shù)[3]?，F(xiàn)如今，因?yàn)閷?duì)膽胰壺腹括約肌保留給予高度重視，因此，對(duì)其采取內(nèi)鏡引流手術(shù)非常謹(jǐn)慎。本文筆者認(rèn)為盡可能不要采取膽總管十二指腸吻合手術(shù)，這是因?yàn)榕R床手術(shù)以后會(huì)使膽管炎會(huì)復(fù)發(fā)，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)造成肝硬化（膽汁性），對(duì)患者健康生活質(zhì)量帶來(lái)非常嚴(yán)重的影響。

總而言之，對(duì)預(yù)防膽總管殘留結(jié)石要從手術(shù)之前、當(dāng)中以及各個(gè)環(huán)節(jié)著手。臨床手術(shù)之前盡可能使其發(fā)生漏診的幾率降至到最低。同時(shí)臨床手術(shù)醫(yī)師要對(duì)其手術(shù)適應(yīng)癥有一個(gè)明確的掌握，并且在手術(shù)當(dāng)中將結(jié)石取出的時(shí)候一定要耐心以及仔細(xì)，對(duì)有條件的醫(yī)院，應(yīng)該在手術(shù)當(dāng)中采取膽道造影以及相關(guān)臨床檢查，使膽總管發(fā)生殘余結(jié)石的幾率降至到最低，對(duì)患者健康生活質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]胡銘榮，徐德征.膽總管殘余結(jié)石31例分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，11（6）：482.

[2]曹作軍.膽道鏡配合中藥治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石196例報(bào)告[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，9（5）：375.

[3]劉金鋼，余云.膽道術(shù)后殘余結(jié)石及再生結(jié)石的內(nèi)鏡治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，24（2）：97.編輯/哈濤