摘要：目的 報(bào)告恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法 6例腎囊腫行經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)。全麻，置患者平臥位，先于臍上緣做1cm切口，使用穿刺針穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi)，制造氣腹，后置入10mmTrocar用腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，在腹腔鏡的監(jiān)視下于恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋去置入一10mm Trocar放置腹腔鏡，再在臍上緣做0.5cm切口置入5mm Trocar，改頭高腳低約25°，患側(cè)抬高約60°。游離患腎囊腫，切除外露囊壁并取出，徹底止血后留置盆腔引流管，關(guān)閉切口。結(jié)果 手術(shù)順利完成。手術(shù)平均時(shí)間65min，術(shù)中失血量約為20ml左右?；颊哂谛g(shù)后第1d拔除尿管和盆腔引流管并下床活動(dòng)，第2d肛門(mén)通氣并進(jìn)飲食。術(shù)后第4d出院。結(jié)論恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)臨床應(yīng)用可行，其美容優(yōu)勢(shì)明顯。該手術(shù)的成功實(shí)施，為恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡其它術(shù)式的探索提供了借鑒。

關(guān)鍵詞：恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡（E-NOTES）；恥骨上輔助經(jīng)臍途徑；腎囊腫

不斷降低手術(shù)的創(chuàng)傷始終是外科醫(yī)生不懈追求的目標(biāo)，微創(chuàng)外科理念始終是推動(dòng)外科手術(shù)技術(shù)不斷創(chuàng)新和發(fā)展的指導(dǎo)和動(dòng)力。目前，微創(chuàng)外科技術(shù)，包括腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)，都取得了巨大的成就。在此背景下，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生都在尋求更加微創(chuàng)的治療手段，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（NOTES）應(yīng)運(yùn)而生。然而，受到倫理、器械等諸多因素制約，NOTES目前還不是一項(xiàng)完全現(xiàn)實(shí)可靠地技術(shù)[1]。純NOTES技術(shù)尚不成熟，目前的臨床研究多集中在混合NOTES技術(shù)的應(yīng)用[2，3] 。我院在學(xué)習(xí)外省在NOTES技術(shù)應(yīng)用探討過(guò)程中，于2012年12月成功在省內(nèi)率先開(kāi)展恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，以探討純NOTES在泌尿外科的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者6例，男性5例，女性1例，平均年齡43.6歲。其中左腎囊腫3例，右腎囊腫3例，查體無(wú)陽(yáng)性體征。均完善B超、CT、靜脈尿路造影檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。有手術(shù)指針，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3d口服諾氟沙星膠囊0.3 2次/d；甲硝唑片 0.4 3次/d；術(shù)前第3、2d全流飲食，術(shù)前1d禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)，術(shù)前晚口服蓖麻油30ml和飲水1000ml，術(shù)日凌晨肥皂水清潔灌腸。

1.3方法

腹腔鏡及主要器械：7mm 0°腹腔鏡，Triport，5mm彎分離鉗，5mm超聲刀（Ethicon USA），5mm和10mm Trocar，5mm吸引器，5mm無(wú)損傷分離鉗。

全麻，置患者平臥位，先于臍上緣做1cm切口，使用穿刺針穿刺進(jìn)入腹腔內(nèi)，制造氣腹，后置入10mmTrocar用腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，在腹腔鏡的監(jiān)視下于恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋區(qū)切開(kāi)1cm，皮下少許潛行后，自恥骨聯(lián)合上方進(jìn)入腹腔，并由此放置腹腔鏡，再在臍上緣做0.5cm切口置入5mm Trocar，臍部?jī)汕锌赥rocar通道置入操作器械。改頭高腳低約25°，患側(cè)抬高約60°。沿Toldt線(xiàn)切開(kāi)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)推移，打開(kāi)Gerota's筋膜，顯露腎囊腫。充分游離囊腫后用超聲刀切開(kāi)囊腫壁，吸凈囊液，切除外露囊壁并取出，檢查殘余囊腫腔無(wú)漏尿及新生物等情況，徹底止血，退鏡，取出Triport，于恥骨聯(lián)合Troca置入處留置盆腔引流管，可吸收線(xiàn)臍部及恥骨聯(lián)合切口，無(wú)菌敷貼覆蓋切口。

2結(jié)果

六臺(tái)手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)中失血量約為20ml左右。6例患者均于術(shù)后第1d拔除尿管并下床活動(dòng)，第2d肛門(mén)通氣并進(jìn)飲食。術(shù)后盆腔引流管無(wú)液體引出，于術(shù)后第1d拔除。術(shù)后第4d出院。術(shù)后病理檢查報(bào)告均為單純性腎囊腫。術(shù)后3個(gè)月來(lái)院復(fù)查，均恢復(fù)良好，手術(shù)后無(wú)明顯手術(shù)疤痕。3討論

與普通腹腔鏡和LESS的腎囊腫去頂術(shù)相比，E-NOTES的最大優(yōu)勢(shì)在于其體表幾乎無(wú)\"手術(shù)切口\"，旨在達(dá)到術(shù)后恢復(fù)更快，美容效果更佳，不發(fā)生腹壁疝等并發(fā)癥的目的。本6例患者恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，僅于于恥骨聯(lián)合患側(cè)陰毛覆蓋區(qū)切開(kāi)一1cm切口，術(shù)后陰毛覆蓋后，其美容效果不言而喻，但有關(guān)其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

手術(shù)前我們應(yīng)充分做好圍手術(shù)期準(zhǔn)備工作，為避免腸道損傷，先于術(shù)前做好充分的腸道準(zhǔn)備，以便術(shù)中萬(wàn)一損傷腸管后，即刻行腸道修補(bǔ)術(shù)；其次，在術(shù)中使患者取頭低腳高位，減少腹腔內(nèi)腸管的堆積；開(kāi)展初期，應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。我們認(rèn)為，以下情況不宜實(shí)施該術(shù)式：①既往有腹腔手術(shù)史。因患者腹腔內(nèi)粘連及局部解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變異，容易發(fā)生副損傷，選擇普通腹腔鏡術(shù)較適宜。②體型過(guò)胖或過(guò)高。由于受到操作器械的限制，加之開(kāi)展早期技術(shù)尚不成熟，選擇體型較瘦、矮小的患者為宜。目前接受E-NOTES的患者無(wú)明顯腹壁損傷、體表無(wú)明顯手術(shù)瘢痕，幾乎消除了腹壁損傷后引起的術(shù)后疼痛及由穿刺點(diǎn)所引起的切口感染、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥；減輕了術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度，降低了術(shù)后全身并發(fā)癥發(fā)生率；由于手術(shù)創(chuàng)傷性小，加快了患者術(shù)后恢復(fù)過(guò)程，縮短了住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。

總之，恥骨上經(jīng)臍單孔腹腔鏡（E-NOTES）腎囊腫去頂術(shù)安全可行，該術(shù)式避免了單孔腹腔鏡（LESS）在一個(gè)大通道內(nèi)的器械之間相互干擾，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，該術(shù)式可作為現(xiàn)階段E-NOTES的過(guò)渡手術(shù)，而對(duì)于NOTES這一項(xiàng)充滿(mǎn)希望的新興微創(chuàng)技術(shù)來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在仍處于技術(shù)研發(fā)的初級(jí)階段，在其能夠成為一項(xiàng)成熟的臨床診治技術(shù)之前還有許多基礎(chǔ)研究工作要做?？梢灶A(yù)見(jiàn)，以后內(nèi)鏡在設(shè)備、器械和技術(shù)方面取得的長(zhǎng)足進(jìn)步，將為進(jìn)一步開(kāi)展純NOTES手術(shù)起到更大的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]張忠濤 NOTES帶給我們什么？現(xiàn)實(shí)可行的技術(shù)還是微創(chuàng)外科新理念[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志 2010，30（03）：03.

[2]鄒曉峰，張國(guó)璽，肖日海，等.經(jīng)陰道純NOTES腎囊腫去頂術(shù)1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí) [J].臨床泌尿外科雜志， 2011， 26（3）： 161-164.

[3]鄭民華，張卓 腹腔鏡經(jīng)臍單孔腹腔鏡和NOTES應(yīng)用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志 2009，29（01）：01.編輯/王海靜