摘要：目的 觀察羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰麻在人工股骨頭置換術(shù)中的效果。方法 擇期行人工股骨頭置換術(shù)的高齡患者60例，隨機(jī)分為羅哌卡因組（Ⅰ組）和羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼組（Ⅱ組），分別予不同藥物腰麻后，記錄感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、感覺/運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間、最高鎮(zhèn)痛平面、術(shù)中術(shù)后不良反應(yīng)。結(jié)果 Ⅱ組患者感覺阻滯起效時(shí)間短于Ⅰ組，輔助用藥例數(shù)少于Ⅰ組（P<0.05）；兩組患者運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、最高鎮(zhèn)痛平面、不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論0.4%羅哌卡因2ml復(fù)合舒芬太尼5μg腰麻對行人工股骨頭置換術(shù)的高齡患者效果良好。

關(guān)鍵詞：鹽酸羅哌卡因；腰硬聯(lián)合麻醉；高齡患者；人工股骨頭置換術(shù)

羅哌卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，因其心臟和神經(jīng)毒性低，并具有收縮外周血管的特點(diǎn)，在老年患者下肢手術(shù)的麻醉中應(yīng)用廣泛。但臨床實(shí)踐中其運(yùn)用不盡相同。本研究擬比較輕比重0.4%鹽酸羅哌卡因和0.4%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼5μg腰麻在高齡患者行人工股骨頭置換術(shù)中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者及家屬簽字同意，選擇我院患單側(cè)股骨頸骨折，擇期行人工股骨頭置換術(shù)的高齡患者60例，年齡83～97歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，隨機(jī)分為0.4%羅哌卡因組（Ⅰ組）和0.4%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼5μg組（Ⅱ組），每組30例。其中患者單純合并糖尿病5例，高血壓病14例，冠心病8例，心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯6例，慢性阻塞性肺部疾病9例，腔隙性腦梗塞2例，合并兩種或兩種以上疾病者16例。

1.2方法 所有患者不使用術(shù)前藥物。入室后建立外周靜脈通道，采用BeneView T8型多功能監(jiān)測儀（Mindray公司，深圳）常規(guī)監(jiān)測血壓（NIBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、ECG、皮溫并吸氧。局麻下橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。麻醉前30min輸注乳酸鈉林格液8～10ml/kg。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，選擇L3～4椎間隙，先行硬膜外腔穿刺成功后，再行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出，向頭端鞘內(nèi)注入鹽酸羅哌卡因（100mg/10ml，AstraZeneca公司，瑞典）。Ⅰ組采用0.4%羅哌卡因2ml，Ⅱ組采用含舒芬太尼5μg的0.4%羅哌卡因2ml，均由注射用水配置，速度為0.1ml/s。退出腰麻針，硬膜外腔向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4cm，固定備用。術(shù)中根據(jù)需要從硬膜外導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因維持麻醉。若心率小于50次/min，MAP低于基礎(chǔ)血壓的20%或患者感到胸悶、惡心和頭暈等，適當(dāng)加快補(bǔ)液量，使用血管活性藥物（骨水泥反應(yīng)導(dǎo)致生命體征變化，不計(jì)入實(shí)驗(yàn)觀察指標(biāo)內(nèi)）。術(shù)中補(bǔ)液使用乳酸鈉林格注射液，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，必要時(shí)輸注血液制劑。

1.3觀察指標(biāo) 采用針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯情況。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯采用改良的Bromage評分法進(jìn)行評估（0分為正常；1分：不能抬起伸直下肢，但膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可以活動(dòng)；2分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）。記錄患者感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 （ 注藥后針刺手術(shù)區(qū)域皮膚痛覺消失的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 （注藥后達(dá)到Bromage 1分的時(shí)間）、手術(shù)區(qū)域感覺神經(jīng)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯維持時(shí)間（阻滯起效到Bromage 0分的時(shí)間）、最高鎮(zhèn)痛平面（給藥后完全無痛的平面上界）；記錄術(shù)中需要硬膜外給藥例數(shù)，需要輔助用藥例數(shù)，發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩、嗜睡、惡心嘔吐，術(shù)后24h內(nèi)頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重、ASA分級和手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

Ⅱ組患者手術(shù)區(qū)域感覺阻滯起效時(shí)間短于Ⅰ組（P<0.05）；兩組運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、手術(shù)區(qū)域感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、最高鎮(zhèn)痛平面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

兩組患者術(shù)中均不需要硬膜外給藥，未出現(xiàn)心動(dòng)過緩，嗜睡，術(shù)后均未出現(xiàn)頭痛、尿潴留；Ⅰ組給藥后發(fā)生低血壓4例，Ⅱ組給藥后發(fā)生低血壓5例，有1例在低血壓同時(shí)伴有惡心嘔吐（P>0.05）；Ⅰ組患者術(shù)中需要輔助用藥（咪達(dá)唑侖+地佐辛）6例，Ⅱ組患者術(shù)中需要輔助用藥（咪達(dá)唑侖+地佐辛）1例，均是對敲擊等手術(shù)操作有不適感但無痛覺時(shí)給予（P<0.05），見表3。

3 討論

股骨頸骨折是老年患者的常見病。由于高齡患者各系統(tǒng)功能有不同程度的減退，尤其是心血管和呼吸系統(tǒng)，麻醉方式及藥物的選擇成為手術(shù)順利與否的關(guān)鍵。腰硬聯(lián)合麻醉相對于全麻，有效果確切，對生理機(jī)能干擾小，可提供良好術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢，在高齡患者行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)中應(yīng)用廣泛[1]。

鹽酸羅哌卡因作為長效左旋酰胺類局麻藥，對心臟和中樞神經(jīng)毒性低[2]，引起心律失常和驚厥的閾值高，低濃度下可產(chǎn)生感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的作用[3]，并具有收縮外周血管的特點(diǎn)，單獨(dú)應(yīng)用于老年患者羅哌卡因腰麻的最低有效劑量為6.95mg[4]。輕比重羅哌卡因腰麻用于人工股骨頭置換術(shù)，可以避免患者多次更換體位帶來的血流動(dòng)力學(xué)變化[5]；對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用弱，減輕對健側(cè)肢體的阻滯作用，保持下肢一定的張力，有利于靜脈血回流，對回心血量和心輸出量影響小，同時(shí)由于老年患者肌肉組織薄弱，肌松作用完全可以達(dá)到手術(shù)要求。舒芬太尼與阿片受體親和力強(qiáng)，且其代謝產(chǎn)物去甲芬太尼仍具有一定的鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)與局麻藥配伍蛛網(wǎng)膜下腔注射通過直接刺激脊髓阿片類受體加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)[6]。

本研究結(jié)果顯示，在0.4%輕比重羅哌卡因2ml復(fù)合舒芬太尼5μg可以縮短高齡患者行人工股骨頭置換術(shù)的感覺阻滯起效時(shí)間，減少術(shù)中輔助用藥，且不增加不良反應(yīng)，效果確切，值得借鑒。

參考文獻(xiàn)：

[1]瞿佩輝.高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)不同椎管內(nèi)麻醉方式的比較分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（27）：165-166.

[4]夏智群，王志勇，于泳浩，等.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于老年患者腰麻的最低有效劑量[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（11）：1021-1023.

[2]廖發(fā)玲.羅哌卡因的藥理學(xué)特點(diǎn)及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（5）：38-47.

[3]Malinovsky JM，Charles F，Kick O，et al.Intratheral anesthesia：Ropivacaine versus bupivacaine[J] .Anesth Analg，2000，91（6）：1457-1460.

[5]羅克金，李彥平，王培達(dá).不同比重鹽酸羅哌卡因在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2012，55（8）：：721-722.

[6]Soni AK，Miller CG，Pratt SD，et al.Low dose intrathecal ropivacaine with or without sufentanil provides effective analgesia and does not impair motor strength during lavour：a pilot study[J].Can J Anaesth，2001，48：677-680.

編輯/哈濤