摘要：目的 研究并分析垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯兩種穿刺點定位方法的準確性。方法 選擇我院于2012年1月～2013年5月收治的80例上肢手術(shù)患者為研究對象，觀察組采用Kilka穿刺點定位方法，對照組采用Greher穿刺點定位方法，對照組采取為常規(guī)護理法，詳細記錄進針深度、穿刺次數(shù)、K線長度、起效時間、疼痛消失時間，觀察兩組患者是否出現(xiàn)氣胸、血腫、血管刺破、中毒、聲音嘶啞、霍納氏綜合征等不良反應(yīng)。結(jié)果 觀察組、對照組K線長度分別為（186±12）mm與（183±13）mm，成功例數(shù)分別為37例與35例，成功率分別為92.5%與87.5%，兩組患者在給藥30min內(nèi)痛消失率與起效時間差異不顯著，（P>0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組中2例刺破血管，對照組中1例發(fā)生中毒，1例刺破血管，予以針對性處理后均得以緩解。結(jié)論 對于成年患者，在實施垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時應(yīng)該采取Kilka法，進針深度宜控制在50mm之內(nèi)。

關(guān)鍵詞：垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯；兩種穿刺點定位方法；對比

垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯穿刺點在人體肩縫腹側(cè)突和胸骨頸動脈切跡連線中點之中，臨床研究顯示，Kilka定位法有著安全性高、操作簡單、效果理想的優(yōu)勢，但是由于患者存在著一定的個體差異，常常需要將穿刺位置改變，這就會導(dǎo)致肌肉發(fā)生運動反應(yīng)，情況嚴重時甚至?xí)l(fā)胸膜或者血管破裂。而應(yīng)用超聲圖像掃描法能夠有效提升穿刺的成功率，同時，有研究顯示，使用高分辨率超聲掃描患者鎖骨下臂叢神經(jīng)位置也能夠有效的校正穿刺定位，下面就對兩種定位方法進行深入的對比與分析。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院于2012年1月～2013年5月收治的80例上肢手術(shù)患者為研究對象，其中男性46例，女性34例，年齡24～59歲，平均年齡（42.5±2.1）歲，體重為49～81kg。排除標準：敗血癥患者、局部感染患者、凝血功能異?；颊?、合并嚴重心肝腎疾病患者；肺氣管與支氣管炎患者；鎖骨骨折畸形愈合患者；胸廓畸形患者。將80例患者按照隨機分組的方式分為觀察組和對照組，兩組患者從年齡、性別、病情等方面來說比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組穿刺點定位方法 對于觀察組40例患者，采取Kilka穿刺點定位方法：患者取仰臥位，手置于腹部上，確定頸靜脈切跡與肩縫腹側(cè)突兩個標志點，取K線中點為穿刺點1，穿刺點1定為P點，使用22G Stimuplex A穿刺針于患者冠狀面鎖骨下方進針，將神經(jīng)刺激器頻率設(shè)定為2Hz，波寬設(shè)置為0.1ms，初始刺激強度設(shè)置為1mA。穿刺成功標準為引出第II到III指伸肌或者屈肌顫搐有反應(yīng)，以上工作完成后注射40ml0.5%的羅哌卡因。

1.2.2 對照組穿刺點定位方法 對于對照組40例患者，在觀察組穿刺法基礎(chǔ)上采取Greher穿刺點定位方法：測量患者K線的長度，將P點位置校正，如果K線長度為22～22.5cm，則設(shè)定P點作為K線中點，如果K線長度不到22cm，則將P點側(cè)移2mm，若K線長度大于22.5cm，則將P點向中點側(cè)移，穿刺標準同觀察組。若第一次穿刺不成功，則進行二次穿刺時，將P點外移5mm，若第二次穿刺不成功，將P點向內(nèi)側(cè)移動5mm，依次類推，如果到第五次仍未成功，則記為失敗，使用其他阻滯方法。

對于兩種穿刺方式，均詳細記錄進針深度、穿刺次數(shù)、K線長度、起效時間、疼痛消失時間，觀察兩組患者是否出現(xiàn)氣胸、血腫、血管刺破、中毒、聲音嘶啞、霍納氏綜合征等不良反應(yīng)[1]。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 本文中的所有實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較經(jīng)t檢驗，期間比較以x2檢驗并以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果 觀察組、對照組K線長度分別為（186±12）mm與（183±13）mm，成功例數(shù)分別為37與35例，成功率分別為92.5%與87.5%。觀察組、對照組患者穿刺情況對比示意表見表1。兩組患者在給藥30min內(nèi)痛消失率與起效時間差異不顯著，（P>0.05），無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組、對照組患者疼痛消失率與起效時間對比示意表見表2。

2.2不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組中2例刺破血管，對照組中1例發(fā)生中毒，1例刺破血管，予以針對性處理后均得以緩解。

3討論

觀察組穿刺成功例數(shù)多于對照組，且觀察組1次成功率高于對照組，在K線長度方面，兩組患者差異不大，觀察組成功例數(shù)稍高可能是由于對照組第一次穿刺點K線中點外移約7mm，這就可以說明穿刺成功位置應(yīng)該集中于內(nèi)側(cè)3mm與外側(cè)2mm，因此，觀察組定位方式的合理性更高。Greher[2]的研究顯示，患者K線平均長度為（185±14）mm，本組研究顯示，觀察組、對照組K線長度分別為（186±12）mm與（183±13）mm，如果采取Greher定位法，那么在首次穿刺時就會發(fā)生K線中點內(nèi)側(cè)移位的現(xiàn)象，因此，Greher定位法不適宜用于成年人患者群體的定位中。

Rettig[3]的研究結(jié)果顯示，垂直鎖骨下方最佳進針深度為39～46mm，本組患者平均進針深度為（35±4）mm，其中有4例患者進針深度超過40mm，這就說明，對于成年人患者，在實施垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時，進針深度應(yīng)該控制在50mm之內(nèi)。在不良反應(yīng)發(fā)生情況方面，觀察組中2例刺破血管，對照組中1例發(fā)生中毒，1例刺破血管，予以針對性處理后均得以緩解。

總而言之，對于成年患者，在實施垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯時應(yīng)該采取Kilka法，進針深度宜控制在50mm之內(nèi)[4]。

參考文獻：

[1]楊慶國，周雁，金梅，林惠華，李世忠.垂直鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯兩種穿刺點定位方法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，12（20）：238-239.

[2]Greher M，Retzl G，Niel P，et al.Ultrasonographic assessment of topographic anatomy in volunteers suggests a modification of the infraclavicular vertical brachial plexus block[J].British Journal of Anaesthesia，2002 .

[3]Rettig HC，Gielen MJM，Boersma E，et al.A comparison of the vertical infraclavicular and axillary approaches for brachial plexus anaesthesia[J].Acta Anaeathesiol Scand.2005 .

[4]張安生，曾賓，王劍鳴，等.鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時不同進針方向?qū)ζ鹦矫娴挠绊慬J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，12（01）：382-383 .

編輯/許言