摘要：目的 探討改良的硝酸甘油藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)的試驗(yàn)發(fā)案和臨床意義。方法 入選暈厥或先兆暈厥患者146例，分別進(jìn)行基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)50min（基礎(chǔ)組）、基礎(chǔ)30min+藥物激發(fā)20min（藥物激發(fā)組）、基礎(chǔ)10min+藥物誘發(fā)10min（改良組），然后對三組的陽性率、安全性進(jìn)行分析。結(jié)果 改良組與藥物激發(fā)組相比陽性率幾乎相同，改良組與基礎(chǔ)組相比陽性率高。結(jié)論 改良的硝酸甘油藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)對血管性迷走性暈厥診斷價(jià)值較高，用時(shí)短，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：直立傾斜試驗(yàn)；硝酸甘油；血管迷走性暈厥

暈厥是指突然、暫時(shí)的喪失意識(shí)和姿勢緊張，并可很快自行恢復(fù)。暈厥是一種常見重要的問題[1]。近年的臨床研究提示血管性迷走性暈厥的發(fā)生率增高?，F(xiàn)在國內(nèi)直立傾斜試驗(yàn)多采用基礎(chǔ)階段30min和藥物激發(fā)階段20min，尤是其老年人和兒童不容易耐受大60min的檢查時(shí)間。但目前很少人對此種改良的硝酸甘油激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)進(jìn)行研究，其臨床應(yīng)用價(jià)值亦需進(jìn)一步明確?；仡櫺缘乜偨Y(jié)了146例自2011年1月～2012年12月在門診及住院的暈厥患者，進(jìn)行了直立傾斜試驗(yàn)和藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了本課題，旨在明確改良的硝酸甘油激發(fā)的直立傾斜試驗(yàn)對血管迷走性暈厥的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2012年12月在我院門診及住院的暈厥患者146例。其中男性69例，女性77例，年齡5～65歲，平均42歲，均有1次暈厥或先兆暈厥病史，所有患者都進(jìn)行了仔細(xì)詢問病史、標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟超聲等相關(guān)檢查，排除了心、腦、頸椎疾病、嚴(yán)重貧血等暈厥。

1.2儀器設(shè)備 ①直立傾斜試驗(yàn)床型號C-QLC-02；②心電監(jiān)護(hù)儀型號PM-7000；③便攜式心臟除顫器型號TEC-7621C；④急救箱和急救藥品。

1.3方法 患者空腹至少4h，可以繼續(xù)服用平時(shí)所服的藥物如利尿劑、硝酸鹽類及抗高血壓藥物等，但是，試驗(yàn)前需要停用β腎上腺素阻滯劑以及用來治療血管迷走性暈厥的其他處方藥物至少5個(gè)半衰期?；颊吖潭ㄆ脚P于特制的傾斜臺(tái)上，施行心電、血壓監(jiān)測，平臥位時(shí)監(jiān)測心電、血壓5min，然后傾斜臺(tái)10～15s的向上傾斜70°（一般是60～70°），每間隔2min記錄心電圖和血壓。基礎(chǔ)組傾斜50min，硝酸甘油組先進(jìn)行30min基礎(chǔ)試驗(yàn)，然后舌下服硝酸甘油0.25mg，觀察20min，改良組基礎(chǔ)階段觀察10min，傾斜床不需要回復(fù)平臥位隨即進(jìn)入藥物激發(fā)階段（舌下含化硝酸甘油0.25mg），繼續(xù)觀察10min。

1.4傾斜試驗(yàn)時(shí)間 三組患者在整個(gè)試驗(yàn)過程中如出現(xiàn)暈厥先兆和暈厥立即恢復(fù)平臥位。否則，完成全時(shí)程（基礎(chǔ)組50min，硝酸甘油組50min，改良硝酸甘油組20min）。

1.5.1陽性標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)先兆暈厥或暈厥為陽性，伴有或不伴有以下：①血壓下降為收縮壓≤80mmHg和（或）舒張壓≤50mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降≥25%。②心率減慢 竇性心動(dòng)過緩（<50/min），竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性二度或二度以上房室傳導(dǎo)阻滯或長達(dá)3s以上的心臟停搏。

1.5.2陰性標(biāo)準(zhǔn) 未出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

基礎(chǔ)組陽性率是15.2%（7/46）；硝酸甘油組陽性率是47.0%（24/51）；改良組陽性率是46.9%（23/49）。上述結(jié)果分析基礎(chǔ)組陽性率低，硝酸甘油組與改良組的陽性率無顯著差異（P>0.05）。

3討論

VVS的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，一般認(rèn)為與Bezold-Jarisch反射有關(guān)。正常人體由平臥位變?yōu)橹绷r(shí)，大約有300～800ml血液從胸腔轉(zhuǎn)移到下肢，致靜脈容積增加，使心室前負(fù)荷降低，心輸出量減少，動(dòng)脈壓下降，主動(dòng)脈弓和頸竇壓力感受器張力減弱，迷走神經(jīng)傳入張力消失，交感神經(jīng)傳出信號增加，通過心率加快和外周血管收縮來代償以增加心輸出量。因此，正常生理反應(yīng)是心率稍加快，收縮壓稍降低，舒張壓增加，平均動(dòng)脈壓不變。在血管迷走性暈厥患者，由平臥位變成傾斜位時(shí)，身體下部靜脈的血流淤積程度較健康人更為顯著，回心血量突然過度減少，左室強(qiáng)力收縮，刺激左室后下區(qū)的機(jī)械感受器C纖維，由此感受器產(chǎn)生強(qiáng)烈沖動(dòng)傳至腦干，反射性引起交感神經(jīng)活性減低，迷走神經(jīng)興奮亢進(jìn)，導(dǎo)致心率減慢和外周血管擴(kuò)張，心排出量減少，血壓下降，發(fā)生暈厥。VVS發(fā)生時(shí)全身動(dòng)脈壓下降，并且腦血流量不足，最終結(jié)果不僅僅是低血壓引起意識(shí)尚失。

直立傾斜試驗(yàn)是診斷VVS的金標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)制是通過體位變化誘發(fā)先兆暈厥、暈厥再現(xiàn)，觀察心率及血壓變化。直立傾斜試驗(yàn)適應(yīng)癥：從事高危職業(yè)的不明原因單次發(fā)作的暈厥患者，反復(fù)發(fā)作但無器質(zhì)性心臟病的患者，或有器質(zhì)性心臟病但已排除心臟性暈厥的患者；臨床上提示可能為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的患者。傾斜試驗(yàn)可為臨床提供：在安全和控制良好的環(huán)境中評估個(gè)體對血管迷走暈厥的易感性；確定實(shí)驗(yàn)室中誘發(fā)的癥狀是否與自發(fā)事件的癥狀一致；讓患者確信醫(yī)生目擊到癥狀的發(fā)作因而能夠提供更好的預(yù)后和治療建議；告知患者相關(guān)的先兆癥狀，使患者學(xué)會(huì)識(shí)別，采取防范措施。

1986年，Kenny及其同事首次報(bào)到對一系列暈厥患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)。他們采用的方案是60°角度下直立傾斜60min。1991年，F(xiàn)ritzpatrick及同事提出了無藥物激發(fā)的基礎(chǔ)直立傾斜試驗(yàn)方案，認(rèn)為基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)的維持時(shí)間應(yīng)當(dāng)為45min。后來，Raviele采用了舌下含化硝酸甘油，在基礎(chǔ)傾斜45min后，讓患者含服硝酸甘油0.30mg。在北美國家異丙腎上腺素是常見的激發(fā)藥物?，F(xiàn)在人們對采用硝酸甘油越來越感興趣。舌下含化硝酸甘油的主要優(yōu)勢是不需要建立靜脈通道并且節(jié)省時(shí)間。傾斜試驗(yàn)從應(yīng)用于臨床經(jīng)歷了基礎(chǔ)試驗(yàn)、靜脈滴注異丙腎上腺素、舌下含化硝酸甘油等不同的階段。異丙腎上腺素副作用多，硝酸甘油舌下含化簡單、方便，無需開通靜脈通道，而且安全、陽性率高。

暈厥的發(fā)病率存在兩個(gè)高峰年齡組，分別為青少年和老年。站立時(shí)間過久以及在擁擠悶熱的環(huán)境等。VVS是由多種因素共同觸發(fā)引起不恰當(dāng)?shù)纳窠?jīng)放射反應(yīng)，一過性血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩。典型的血管迷走性暈厥的患者，可以通過詳細(xì)詢問病史就可以確診，大多數(shù)患者尤其是老年人和幼兒不能準(zhǔn)確提供病史。而傳統(tǒng)的檢查頭顱CT、MRI、超聲、腦電圖等不能提供有價(jià)值的診斷。血管性迷走性暈厥的三大癥狀：頭暈、出汗、惡心。有報(bào)道指出在動(dòng)脈壓下降以及腦血管收縮之前即已出現(xiàn)腦血流速度降低。家族性血管迷走性暈厥表明可能受基因的影響有報(bào)道指出在動(dòng)脈壓下降以及腦血管收縮之前即已出現(xiàn)腦血流速度降低。硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)的假陽性率比基礎(chǔ)試驗(yàn)高，其應(yīng)用有一定局限性，需要進(jìn)一步研究。

目前國內(nèi)大多數(shù)試驗(yàn)遵循基礎(chǔ)階段30～45min，藥物誘發(fā)20min。檢查過程時(shí)間長，尤其老年人和未成年人不能很好地耐受[2]。改良硝酸甘油誘發(fā)直立傾斜試驗(yàn)將試驗(yàn)縮短為基礎(chǔ)試驗(yàn)10min，隨后舌下含化硝酸甘油進(jìn)行藥物誘發(fā)試驗(yàn)10min。根據(jù)目前歐洲心臟病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，先兆暈厥或暈厥時(shí)傾斜試驗(yàn)將終止。改良組與硝酸甘油組相比陽性率幾乎相同，改良組與基礎(chǔ)組相比陽性率高，而且用時(shí)短。改良硝酸甘油直立傾斜試驗(yàn)對不明原因暈厥的診斷具有時(shí)間短、安全、簡單等特點(diǎn)，而且敏感性和特異性較高，副作用小。

參考文獻(xiàn)：

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[2]劉俊，劉悅，盧國英，等華.對擬診血管迷走性暈厥患者進(jìn)行直立傾斜試驗(yàn)的時(shí)程[J].中華心血病雜志，2011；39：494-496.

編輯/許言