摘要：目的 探索慢性腹瀉的原因，提高慢性腹瀉的診治水平。方法 對(duì)108例慢性腹瀉進(jìn)行回顧性分析，探討慢性腹瀉病因及治療方法。結(jié)果 慢性腹瀉前四位病因?yàn)槟c易激綜合征（22%）、抗生素相關(guān)性腸炎（13%）、潰瘍性結(jié)腸炎（11%）、直腸癌（10%）經(jīng)過(guò)相應(yīng)治療，總體有效率93.5%。結(jié)論 慢性腹瀉病因復(fù)雜，需要全面分析，采取針對(duì)性治療，總體效果滿意，不可盲目使用抗生素。

關(guān)鍵詞：慢性腹瀉；病因診斷；治療

腹瀉是消化系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的臨床癥狀，是指排便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過(guò)200g或含有未消化食物，或帶有黏液、膿血等。持續(xù)時(shí)間超過(guò)4w者為慢性腹瀉。我科自2012年1月～2013年6月，共收治慢性腹瀉患者108例，現(xiàn)將其資料整理后報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 108例患者中男68 例，女40例，年齡16～88歲，平均（45.2±4）歲。

1.2臨床表現(xiàn) 大便性狀：黃色水樣便（33例），墨綠色脂肪便有腥臭（10例），糊狀大便（42例），粘液膿血便（23例）。伴隨癥狀：腹痛（78例），嘔吐（13例），不規(guī)則發(fā)熱（21例），食欲不振（37例），貧血（21例），消瘦（18例），焦慮（16例）。

1.3病因分布 腸易激綜合征（IBS）24例，抗生紊相關(guān)性腸炎（AAC）14例，潰瘍性結(jié)腸炎12例，直腸癌11例，肝硬化7例，糖尿病7例，慢性細(xì)菌性痢疾5例，艾滋病5例，甲狀腺功能亢進(jìn)癥4例，腸結(jié)核4例，慢性胰腺炎3例，膽囊切除術(shù)后3例，放射性腸炎2例，克羅恩病2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，結(jié)腸腺瘤性息肉所致分泌性腹瀉2例，小腸吸收不良綜合征1例（為經(jīng)驗(yàn)診斷，未確診）。

1.4方法 有明確病因的，針對(duì)病因治療及對(duì)癥處理，原發(fā)病治療效果不佳者，則予以對(duì)癥治療為主，輔以支持，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，調(diào)整腸道菌群，保護(hù)腸粘膜等。

1.5療效評(píng)價(jià) 顯效：患者在治療后癥狀明顯減輕，大便常規(guī)檢查無(wú)異常，偶爾有大便呈糊狀但并不影響患者的生活及工作；有效：患者經(jīng)過(guò)兩周藥物治療后腹瀉頻率減少及程度減輕，患者每日通便次數(shù)<3次，且大便重量每次低于200g，大便常規(guī)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)大便中有少許異常菌群但對(duì)患者工作及生活的影響不大；無(wú)效：在接受治療結(jié)束后患者仍感到腹部不適，大便呈稀水狀或糊狀樣，每天通便次數(shù)與治療前相差不大，患者的生活質(zhì)量并未因治療而提高?？傆行?顯效率+有效率。

2結(jié)果

經(jīng)相應(yīng)治療后，獲得顯效的有60例，其中抗生素相關(guān)性腸炎12例、腸易激綜合征6例、潰瘍性結(jié)腸炎9例、直腸癌手術(shù)后8例、糖尿病5例、艾滋病3例、甲狀腺功能亢進(jìn)4例、慢性細(xì)菌性痢疾5例、腸結(jié)核4例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例及結(jié)腸腺瘤2例。好轉(zhuǎn)的有41例，其中腸易激綜合征14例、抗生素相關(guān)性腸炎2例、潰瘍性結(jié)腸炎3例、肝硬化7例、糖尿病2例、艾滋病2例、慢性胰腺炎3例、膽囊切除術(shù)后3例、放射性腸炎2例、克羅恩病2例、小腸吸收不良綜合征1例。無(wú)效的有7例，其中腸易激綜合征4例、直腸癌3例（放棄手術(shù)）?？傆行蔬_(dá)93.5%（101/108）

3診斷與處理

抗生素相關(guān)性腸炎一般為急性腹瀉，但是如果臨床判斷失誤，盲目使用抗生素，則會(huì)使腹瀉加重，甚至出現(xiàn)偽膜性腸炎并穿孔而危及生命。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2000）《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中\(zhòng)"抗菌藥物相關(guān)性腹瀉\"的診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病機(jī)制與難辨說(shuō)狀芽胞桿菌感染有關(guān)，部分抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎與金黃色葡萄球菌有關(guān)[1]。治療上停廣譜抗生素，使用調(diào)整腸道菌群的微生態(tài)制劑，加甲硝唑或萬(wàn)古霉素治療，加強(qiáng)支持治療，大部分可治愈，有少部分患者由于引起腸道功能紊亂，恢復(fù)則較慢，有的還可演變?yōu)槟c易激綜合征[2，3]。

腸易激綜合征：為排它性診斷，參照羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸易激綜合征治療主要對(duì)癥止瀉、調(diào)整腸道菌群、解痙、避免敏感食物等處理，大部分有效，少數(shù)患者癥狀反復(fù)，遷延不愈。

艾滋病患者發(fā)病年齡相對(duì)較輕，消瘦，大便及腸鏡檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。老年患者更容易隱瞞不潔性生活史。值得臨床醫(yī)生重視。我科檢查出的年齡最大的艾滋病患者為75歲，因此對(duì)于長(zhǎng)期腹瀉不愈患者，找不到其他原因，應(yīng)完善HIV初篩檢查。發(fā)病機(jī)制與艾滋病所致抵抗力低下導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染[4]。此外，腸道菌群失調(diào)是部分艾滋病患者腹瀉的重要病因。針對(duì)上述原因處理，加強(qiáng)支持治療后腹瀉好轉(zhuǎn)。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性細(xì)菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等一經(jīng)診斷，主要針對(duì)病因治療，療效滿意。

直腸癌好發(fā)于中老年人，一般為膿血便，伴里急后重，腸鏡下活檢可確診。早期診斷，予以手術(shù)為主的綜合治療。

肝硬化、糖尿病所致腹瀉，大便化驗(yàn)常無(wú)異常，也可在此基礎(chǔ)上并發(fā)感染，大便培養(yǎng)協(xié)助診斷。治療上主要護(hù)肝、控制血糖，輔以調(diào)整腸道菌群、收斂、止瀉對(duì)癥處理，并發(fā)感染者加口服抗生素治療。

慢性胰腺炎所致腹瀉有胰腺影像學(xué)資料，可伴有腹痛、消瘦、糖尿病等，大便呈墨綠色油狀，治療上主要給予胰酶制劑及對(duì)癥處理，癥狀可減輕。

膽囊切除后有明確的膽囊手后發(fā)作，大便化驗(yàn)無(wú)明顯異常。由于膽鹽的反復(fù)刺激腸道，蠕動(dòng)加快，脂肪消化功能減退，導(dǎo)致腹瀉，可用消膽胺等治療，部分患者隨著手術(shù)時(shí)間的推移，可自愈。

腸結(jié)核（ITB）和克羅恩?。–D）所致腹瀉有時(shí)不好鑒別， CD內(nèi)鏡下為多發(fā)潰瘍、多節(jié)段病變、息肉樣增生，潰瘍呈縱形裂隙狀潰瘍、卵石征及多節(jié)段腸腔狹窄高于ITB。TB主要特點(diǎn)是環(huán)形潰瘍、鼠咬狀潰瘍，發(fā)生率高于CD與國(guó)內(nèi)外報(bào)道相似[5]。臨床上腸結(jié)核多伴有腹水或腸外結(jié)核，而克羅恩病多有肛周病變，容易并發(fā)梗阻，病檢雖有鑒別意義，但活檢組織因比較淺表，且所取標(biāo)本有限，通?；貓?bào)為黏膜慢性炎，很難檢出干酪樣或非干酪樣肉芽腫。在鑒別較困難者，可診斷性抗結(jié)核治療后復(fù)查。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者以腹瀉為首發(fā)癥狀者曾遇到2例，在詳細(xì)詢問(wèn)病史結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查后明確診斷。予以糖皮質(zhì)激素治療后腹瀉迅速好轉(zhuǎn)。SLE引起腹瀉的原因可表現(xiàn)為炎性腸病、狼瘡性腸系膜血管炎及蛋白質(zhì)丟失性腸病等，臨床上對(duì)于嚴(yán)重腹瀉伴有全身多器官受累，要注意排除SLE困難[6]。

放射性腸炎是在射線照射后，腸絨毛及黏膜上皮受到損傷后形成糜爛、潰瘍，腸屏障功能被破壞致細(xì)菌移位的發(fā)生。腸道不能吸收液體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，產(chǎn)生嚴(yán)重的腹瀉，甚至出血。一經(jīng)診斷，予以飲食調(diào)整、解痙止瀉和激素保留灌腸，結(jié)合腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)，可使癥狀有所緩解[7]。

2例結(jié)腸腺瘤息肉患者伴頑固性腹瀉，大便化驗(yàn)無(wú)異常，息肉電切后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，故考慮為分泌性腺瘤息肉所致腹瀉。

慢性胰腺炎、小腸吸收不良綜合征等主要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)作出診斷，治療予以胰酶制劑、調(diào)整腸道菌群、低脂飲食，腸外營(yíng)養(yǎng)支持為主，癥狀有所控制。

4討論

慢性腹瀉原因復(fù)雜，需要仔細(xì)采集病史，包括誘發(fā)原因，飲食，用藥史，性格情緒和伴隨癥狀。排便次數(shù)、排便量、糞便性狀、氣味等。此外，還應(yīng)了解患者有無(wú)結(jié)核病、糖尿病、肝硬化及用藥史，有無(wú)腹部手術(shù)史及放射治療史，結(jié)合體格檢查，注意患者的精神狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，有無(wú)水腫或脫水征，有無(wú)皮疹、口角炎、舌炎，甲狀腺是否腫大、有無(wú)雜音及震顫，淋巴結(jié)有無(wú)腫大、腹部腫塊、肛門(mén)指檢有無(wú)異常。結(jié)合大便化驗(yàn)及培養(yǎng)、HIV、甲狀腺功能、血糖、狼瘡全套檢測(cè)等有針對(duì)性化驗(yàn)及腸鏡、B超、X片等影像學(xué)檢查，全面分析，確定病因，并采取針對(duì)病因?yàn)橹鞯木C合治療，以期控制病情，切忌盲目使用抗生素。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/孫杰