摘要：近年來隨著剖宮產率上升，因剖宮產引起的近遠期并發(fā)癥日益突出，剖宮產術后再妊娠發(fā)生前置胎盤、胎盤植入等疾病的風險顯著增加，并且嚴重威脅著母嬰的生命安全，產時正確、恰當地處理是關鍵的問題。

關鍵詞：瘢痕子宮；妊娠；前置胎盤

前置胎盤（placentaprevia），即妊娠28w后，若產婦胎盤附著于子宮下段，胎盤下緣覆蓋或達到宮頸內口，且位置于胎先露部之下。羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE），是產婦血管破裂，羊水進入母血循環(huán)引發(fā)的產科并發(fā)癥，該病癥臨床較為少見，死亡率較高。若產婦胎盤前置，產前多伴有出血，極易導致胎兒異常、窘迫、早產等，剖宮產率也隨之升高。剖宮產下，產婦血管損傷程度進一步加強，而子宮下段無主動收縮且血竇不易閉合。剖宮產術中、術后均有可能引發(fā)AFE。胎盤植入是產科兇險的并發(fā)癥，其胎盤絨毛侵入部分子宮基層，胎盤植入部分剝離需要借助手術，進而加深了對子宮肌層的損傷，病發(fā)休克、大出血甚至羊水栓塞。若患者有剖宮產史，前置胎盤選擇剖宮產手術較為安全，在剖宮手術下，還需人工剝離胎盤，產婦血管、肌層多層損傷，進一步提升了羊水栓塞的并發(fā)率。陳敦金等[1]，在研究中指出了，前置胎盤的特征、位置以及病發(fā)時間，是導致不良妊娠的重要原因之一。而前置胎盤產婦易導致胎兒異位、窘迫等，臨床實施剖宮產手術率交稿，前置胎盤產婦在手術創(chuàng)傷下，管損進一步受損，極易引發(fā)羊水栓塞，危及產婦生命，引起醫(yī)學界的高度重視。

1生產過程中診斷要點

術中見子宮下段血管叢增生、怒張，患者出現寒顫、口吐白沫、煩躁不安、大量血液涌出、嗆咳、呼吸困難、血壓持續(xù)下降，剖宮產史，孕晚期B超報前置胎盤。劉爽[2]在探討羊水栓塞診斷、處理對策中，對6例羊水栓塞患者資料進行回顧性分析，分析中發(fā)現，羊水栓塞是臨床嚴重的產科疾病，易引發(fā)驟然死亡、腎衰竭、休克等綜合征，且癥狀嚴重。本文研究中的6例羊水栓塞患者，引發(fā)的原因主要有剖宮產、前置胎盤和早剝、羊水污染和子宮破裂，在急救中，6例均伴有不同程度的呼吸困難、大出血、口吐白沫、寒顫等癥狀，經急救處理患者均得到有效治療。

2對母兒的影響

①對母體的影響。胎盤植入使胎盤剝離不全而發(fā)生產后大出血，為止血可能切除子宮，搶救不及時可能導致產婦死亡，反復失血使產婦貧血、體質虛弱，產褥期容易發(fā)生感染。②對胎兒的影響。出血多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡。

3處理措施

李惠芬[3]，提到剖宮產術后前置胎盤伴胎盤植入產婦，在行胎盤剝離時，常病發(fā)大出血、羊水栓塞，在手術期間應果斷、迅速進行處理，否則會危機其生命。前置胎盤因胎盤附著于子宮下段或子宮頸口，該處在妊娠期已牽拉伸長，肌層菲薄，收縮力弱，加之有手術疤痕、部分胎盤植入，致使開放的血竇不能閉合，發(fā)生致命大出血，亦被稱為\"兇險型前置胎盤\"。兇險型前置胎盤并植入者，出血量多，死亡率高達10%。前置胎盤為孕產婦發(fā)生羊水栓塞的獨立的高危因素，臨床工作中剖宮產再次妊娠前置胎盤案例多見，但同時并發(fā)胎盤植入及羊水栓塞較少。胎盤植入不論是妊娠或產時都不易早期明確診斷，前置胎盤在妊娠中晚期無痛性陰道出血為典型臨床表現。由于下段血管豐富且怒張、創(chuàng)面血管開放，在有宮縮時，羊水被擠入血管而并發(fā)羊水栓塞，出現切口創(chuàng)面滲血不止等臨床表現，在臨床上前置胎盤與羊水栓塞的發(fā)生其后果嚴重，常危及母嬰生命。

前置胎盤嚴重威脅著母嬰的生命安全，是產科常見的嚴重的并發(fā)癥。多數學者認為，前置胎盤的發(fā)生與孕婦高齡、多產、前次剖宮產和多次流產史有關。其實，剖宮產術后再妊娠易發(fā)生前置胎盤、胎盤植入，與剖宮產瘢痕處子宮肌層和內膜的病理改變有關。前置胎盤并植入的發(fā)生就是與各種能造成子宮內壁粗糙的因素是密不可分，不管其怎樣，前置胎盤并植入的發(fā)生，最終威脅的是母嬰的生命安全，如何正確、恰當地處理是關鍵的問題。胎盤主體位于后壁者其出血量明顯少于前壁，并且胎盤自然剝離其出血量明顯少于徒手剝離者，因此，術前可以參考B超，了解胎盤位置，手術切口應盡量避開胎盤附著的部位，如果子宮下段分布粗大的血管單一且表淺，可以先結扎血管，再選取子宮下段切口，當無法避開胎盤時，可以從子宮下段切入切開胎盤，用皮鉗迅速鉗夾邊緣，即破膜娩出胎兒，這樣會減少術中的出血量。胎盤自然剝離出血最少，全部人工剝離者出血最多，當胎兒娩出后，如術野無活動性出血，可在加強宮縮，等待自然剝離，期間若大出血則應迅速行人工剝離胎盤，盡量大塊剝離，粘連緊密或有小部分植入，采用銳性剔除術，以減少殘留胎盤面積，創(chuàng)面連續(xù)縫合止血。術中止血，出血仍然不止，為保住孕婦的生命，可行子宮切除術[5]。江元等[4]，在研究中對14例行植入性兇險型前置胎盤子宮切除術患者資料進行回顧性分析。通過分析患者臨床資料，手術期間遇見大出血、羊水栓塞等并發(fā)癥既有可能，為確保產婦生命健康，應果斷選擇處理方案，針對出血難以控制的產婦應適時行子宮切除術。

綜上所述，羊水栓塞是臨床無法預測、病因不明的產科急診。近年來，隨著醫(yī)學的發(fā)展，剖宮產手術安全性、可靠性不斷提升，臨床剖宮產率也逐年上升。再次剖宮產產婦前置胎盤植入下，需再行剖宮產手術，若術中處理不當引發(fā)羊水栓塞是極有可能的。對此，加強孕產婦教育，降低剖宮產率鼓勵陰道分娩，對剖宮產術后患者耐心宣傳計劃生育知識，指導避孕，預防術后并發(fā)癥的發(fā)生要有充分的認識，作好術前準備，書前談話充分告知孕婦家屬，同時簽好剖宮產和子宮次切除知情同意書、術前備血、術中開放多個靜脈通道，全面確保產婦和胎兒的健康。

參考文獻：

[1]陳敦金，陳艷紅，張春芳.前置胎盤與羊水栓塞[J].實用婦產科雜志，2009，25（10）：583-584.

[2]劉爽.羊水栓塞臨床診斷與處理分析[J].中外健康文摘，2010，07（35）：166-167.

[3]李惠芬.剖宮產術后前置胎盤伴胎盤植入5例臨床分析[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2007，16（29）：4324-4325.

[4]江元，應紅軍，范琦慧.植入性兇險型前置胎盤子宮切除14例臨床分析[J].現代實用醫(yī)學，2013，25（01）81-83.

[5]蔣學風，羅新.剖宮產術后再次妊娠前置胎盤的風險[J].實用婦產科雜志，2009，25（10）586-587.

編輯/孫杰