摘要：目的 分析乳腺癌鉬靶X射線檢查漏診和誤診的原因，并尋求克服這些原因的方法，減少乳腺癌漏診和誤診，提高其診斷符合率。方法 對(duì)2008年1月～2013年6月經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌鉬靶X線圖像進(jìn)行回顧性分析，將漏診和誤診病例的漏診和誤診原因歸納為：病變因素、技術(shù)因素、閱片者因素和患者因素，對(duì)漏診和誤診原因進(jìn)行總結(jié)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并提出預(yù)防措施。結(jié)果 416例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌患者同時(shí)進(jìn)行了鉬靶X線檢查，漏診72例，漏診率17.3%，漏診原因分四類：病變因素31例；技術(shù)因素9例；閱片者因素20例 、患者因素12例。在1617例乳腺鉬靶X線檢查中誤診為乳腺癌者27例，誤診率1.7%，誤診病例中病變因素15例，技術(shù)因素4例，閱片者因素8例。結(jié)論 乳腺鉬靶X射線檢查漏診和誤診的主要原因有：病變因素（病變隱匿或者是惡性特征不明顯）、技術(shù)因素（曝光條件不合適、乳腺擺位置不規(guī)范、圖像后處理質(zhì)量欠佳、IP板污染）、閱片者因素（閱片經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)病變的認(rèn)知能力較差）、患者因素（致密性腺體，腺體較?。?/p>

關(guān)鍵詞：乳腺癌；誤診；鉬靶

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占女性惡性腫瘤的首位，早期診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。鉬靶X線攝影是乳腺癌患者最常用的影像檢查方法，但仍可發(fā)生漏診和誤診。根據(jù)目前乳腺癌研究結(jié)果，乳腺鉬靶X線檢查的漏診率（假陰性率）高達(dá)8%～10%[2-4]，因此，分析其漏診和誤診的原因顯得尤為重要。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2008年1月～2013年6月1617例乳腺鉬靶X射線檢查病例，均為女性、年齡27～80歲，平均年齡46.42歲。

1.2儀器與檢查方法 采用柯達(dá)CR影像系統(tǒng)和日本富士數(shù)字化鉬靶X線機(jī)（DR），所有病例均經(jīng)MLO位、CC位攝影檢查。

1.3方法 所有病例的乳腺圖像均由2名以上放射科高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行閱片，采用回顧性研究方法（retrospective study），將漏診和誤診原因歸納為：病變因素；技術(shù)因素；閱片者因素和患者因素，對(duì)其進(jìn)行分析總結(jié)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

416例經(jīng)病理證實(shí)的乳腺癌患者同時(shí)行鉬靶X線檢查，X射與病理診斷相符合344例，X射診斷診斷符合率82.7%；X線檢查漏診72例，漏診率17.3%，其中：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌54例，導(dǎo)管原位癌6例，3例浸潤(rùn)性小葉癌，乳頭濕疹樣癌2例，髓樣癌、粘液癌、乳頭狀癌、小葉原位癌、小管癌、腺樣囊性癌各1例。漏診原因總結(jié)：病變因素31例；技術(shù)因素9例；閱片者因素20例 、患者因素例，見(jiàn)表1。

在1617例乳腺鉬靶X線檢查中誤診為乳腺癌27例，誤診率1.7%，其病理證實(shí)為腺病7例；纖維腺瘤6例；漿細(xì)胞性乳腺炎4例；增生4例；乳頭狀瘤2例；纖維囊性乳腺病、表皮樣囊腫、脂肪壞死伴脂膜炎、乳腺炎各1例。誤診病例中病變因素15例，技術(shù)因素4例，閱片者因素8例，見(jiàn)表2。

3討論

乳腺鉬靶X線攝影它具有一定的X射線損傷；對(duì)致密性乳腺及40歲以上未生育者的乳腺病變檢出率低；當(dāng)病變位于高位、深位或乳房較小時(shí)難以在X線圖像上顯示；對(duì)于囊實(shí)性病變鑒別有一定困難[5]。

在本文漏診的因素中，最常見(jiàn)是病變因素，共31例，占總數(shù)的43.0%。多為缺乏典型惡性病變的特征，X線片上多表現(xiàn)為：腫塊界清，邊緣尚光滑；或表現(xiàn)為片狀密度增高影；結(jié)構(gòu)扭曲、不定形或斑點(diǎn)狀鈣化、不對(duì)稱致密等。部分乳腺癌表現(xiàn)為局限性結(jié)構(gòu)扭曲，易漏診為增生[6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道漏診的病例缺乏細(xì)胞成分[7]，缺乏影像學(xué)惡性征象。

本文中由于技術(shù)因素造成漏診9例，占總數(shù)的12.5%，閱片者對(duì)疾病的診斷正確率很大程度上取決于圖像質(zhì)量，高質(zhì)量的乳腺圖像應(yīng)該最大限度的包含腺體組織、組織層次清楚、沒(méi)有偽影。技術(shù)方面的漏診原因多為擺位不標(biāo)準(zhǔn)，如將乳頭影重疊在腺體內(nèi)，腺體組織沒(méi)全包括在片內(nèi)（高位、深位病灶），靠近乳腺腋尾部病灶檢查方法局限[8]；曝光條件不足、成像偽影、圖像后處理不當(dāng)、圖像缺乏良好的對(duì)比度等會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性，因此認(rèn)真、規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱D像采集操作可減少乳腺疾病漏診。

閱片者因素造成漏診20例，占總數(shù)的27.8%，由于診斷醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)知能力、經(jīng)驗(yàn)積累存在一定的差異；工作粗心；沒(méi)有對(duì)圖像進(jìn)行放大或雙側(cè)對(duì)比觀察，未行觸診；視覺(jué)疲勞；環(huán)境光線過(guò)亮；周?chē)h(huán)境欠安靜等也會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性。一些隱匿性導(dǎo)管原位癌常以細(xì)小鈣化為其唯一特征性改變，據(jù)報(bào)道約90%導(dǎo)管原位癌是通過(guò)X線微鈣化發(fā)現(xiàn)的[9]，乳腺細(xì)小鈣化有時(shí)必須通過(guò)圖像放大才能看到；結(jié)構(gòu)扭曲[10]是很重要且易被忽視的改變，在浸潤(rùn)性癌中，由于宿主組織對(duì)惡性腫瘤的反應(yīng)纖維組織增生，使脂肪與正常乳腺實(shí)質(zhì)之間的界面發(fā)生扭曲，閱片者常常需要雙側(cè)乳腺對(duì)比觀察確定，故閱片者必須結(jié)合全面的觀片方式才能得出正確的診斷。

患者因素導(dǎo)致漏診12例，占漏診病例16.7%，主要因?yàn)橹旅苄拖袤w（先天和手術(shù)、激素或化學(xué)治療等后天因素導(dǎo)致），其病灶與正常的腺體組織缺乏對(duì)比，使病變經(jīng)常被遺漏；有的乳房較小，拍攝時(shí)較難將腺體全包括在內(nèi)，容易漏診，此類病例可建議超聲檢查。

避免誤診和漏診的措施：如何提高乳腺鉬靶X射線的診斷符合率，避免漏診和誤診發(fā)生，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面著手：①診斷醫(yī)生應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)一些不典型惡性病變的認(rèn)識(shí)；對(duì)可疑病變應(yīng)仔細(xì)觀察，進(jìn)一步提高不典型乳腺癌的檢出率，必要時(shí)結(jié)合乳腺導(dǎo)管造影、X線立體定位穿刺活檢等檢查手段，減少或消除因病變因素造成的漏診、誤診率[11]。②如乳腺X線檢查使用CR系統(tǒng)，拍攝之前IP板應(yīng)該擦拭干凈；拍片檢查前應(yīng)和患者溝通好，讓其有一定的心理準(zhǔn)備；技師接到乳腺X線檢查申請(qǐng)單后，先閱讀一下臨床提示，必要時(shí)觸診，保證所觸到的腫塊盡量包括在片內(nèi)。當(dāng)臨床觸及腫物，而X線片上未能顯示或片內(nèi)懷疑有微小鈣化而不能完全肯定時(shí)，可加拍特殊體位；投照擺位要標(biāo)準(zhǔn)，使腺體盡可能都包含在片內(nèi)，乳頭在切線位；曝光之前應(yīng)選擇合適的KV和MAS；圖像進(jìn)行后處理應(yīng)選擇合適的窗寬和窗位，使圖像具有良好的對(duì)比度和豐富的層次。③提高閱片醫(yī)生的認(rèn)知能力和對(duì)疾病的定性診斷能力，閱片診斷態(tài)度要認(rèn)真，仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，必要時(shí)進(jìn)行觸診，養(yǎng)成良好的閱片習(xí)慣，雙側(cè)對(duì)比，必要時(shí)應(yīng)對(duì)圖像進(jìn)行放大，室內(nèi)光線要適宜，周?chē)h(huán)境要安靜；同時(shí)閱片醫(yī)師應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)，提高對(duì)常見(jiàn)疾病的診斷和鑒別能力，尤其是乳腺良惡性的病變的定性診斷能力。④由于致密性腺體患者乳房腺體脂肪組織少，缺乏良好對(duì)比，不利于病灶的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于這種類型的患者，最好能用放大的功能，仔細(xì)閱片，最好建議臨床進(jìn)行超聲檢查。

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