摘要：近年來缺血性心臟病發(fā)病和病死率呈不斷上升趨勢，其發(fā)病機制復(fù)雜，治療手段多樣，其中藥物治療具有重要理論意義和實用價值。本文分別從病理機制及治療藥物治療二方面闡述缺血性心臟病發(fā)病機制與治療藥物的研究進展。

關(guān)鍵詞：缺血性心臟疾病；病理機制；藥物治療

中圖分類號：R542.2+2；R-332 文獻標識碼：A

缺血性心臟病（Ischaemic Heart Disease，IHD）是慢性非傳染性疾病的主要死因。根據(jù)第9次修訂國際疾病分類標準將缺血性心臟病定義為ICD-9中類目為410～414的疾病，包括急性心肌梗死及其他冠心病。ICD大多是由于動脈器質(zhì)性狹窄或阻塞引起，其冠狀動脈狹窄多系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致， 這一過程稱發(fā)展到一定程度， 冠狀動脈狹窄逐漸加重， 限制流入心肌的血流從而導致心肌缺血、缺氧。先天性冠脈狹窄也是IHD的一種。

1冠心病

冠狀動脈粥樣硬化（AS）使血管腔狹窄或者阻塞，或因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或者壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。

1.1病理生理機制

1.1.1炎癥反應(yīng) AS的過程實質(zhì)上就是慢性炎性反應(yīng)的過程[3]。而炎癥反應(yīng)在冠狀A(yù)S的穩(wěn)定中發(fā)揮著一些重要的負面效應(yīng)。比如說氧化低密度脂蛋白（OX2LDL）可促進冠狀動脈斑塊局部的炎癥反應(yīng)[1]，從而增加斑塊的易損性，導致斑塊的破裂，形成急性冠脈機能不全在AS的早期，動脈血管壁內(nèi)產(chǎn)生脂質(zhì)沉積，動脈血管壁的細胞成分通過各種途徑分泌氧化活性物質(zhì)，導致低密度脂蛋白（LDL）被氧化修飾，因此導致OX2LDL，LDL生物活性發(fā)生改變。OX2LDL主要功能是激活內(nèi)皮細胞使其表達細胞表面粘附因子，從而導致單核細胞或巨嗜細胞在AS 斑塊局部積聚并釋放多種炎性遞質(zhì)和細胞因子 ， 比如C2反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素26 （ IL-26） 、腫瘤壞死因子2α（ TNF-2α）等[2]。炎性因子中，CRP是臨床最常用的炎癥標志物，它能刺激單核細胞釋放炎癥細胞因子IL-26 和TNF-2α，后兩者均在擴大炎癥級聯(lián)中起核心作用。CRP的升高與炎癥的活動相關(guān)并可反映斑塊的穩(wěn)定狀態(tài)，可預(yù)測斑塊的預(yù)后。IL26的產(chǎn)生與炎癥反應(yīng)、組織損傷關(guān)系密切[3]。它強烈誘導肝臟等器官分泌CRP，后者又可誘導單核細胞、平滑肌細胞分泌IL-26 ，形成正反饋。兩者均能引起胰島素抵抗與內(nèi)皮損傷[4]。

1.1.2斑塊破裂 斑塊可以使血管發(fā)生內(nèi)向性重構(gòu)而導致管腔狹窄也可以使血管發(fā)生外向性重構(gòu)而不導致管腔狹窄甚至管腔擴張從而成為動脈AS病變進展過程中最主要的2個方面。粥樣斑塊逐漸演變的過程在臨床上稱為 \"穩(wěn)定\"的過程， 斑塊破裂及血栓形成稱為 \"穩(wěn)定\"到\"不穩(wěn)定\"的過程。這個過程取決于冠狀動脈血流減少的程度及持續(xù)時間。而大約10%的斑塊破裂未繼發(fā)明顯的血栓形成，而對冠狀動脈血流影響不大，患者臨床上無明顯表現(xiàn)。影響斑塊穩(wěn)定的因素包括斑塊局部的因素和全身因素。局部因素包括脂質(zhì)池的大小和致密性、纖維帽的厚度、纖維帽的炎性浸潤及修復(fù)情況、斑塊的形態(tài)、斑塊受剪切力情況等；全身因素包括體力的負荷和強大的心理負荷，這些因素可以增加交感神經(jīng)張力、斑塊剪切力及炎癥反應(yīng)。

1.1.3血栓形成 臨床上多半是由于冠狀動脈管腔在短時間內(nèi)急劇減小出現(xiàn)急劇心肌氧供或氧需失衡從而導致ACS出現(xiàn)。血栓形成是造成管腔在短時間內(nèi)急劇狹窄主的要原因，而炎癥反應(yīng)和斑塊破裂則是血栓形成的主要因素。血栓形成也可以發(fā)生在沒有明顯斑塊的基礎(chǔ)上，內(nèi)皮功能障礙或內(nèi)皮損傷也是血栓形成的誘因。

2心絞痛

2.1穩(wěn)定型心絞痛 在冠狀動脈狹窄時，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌缺血缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛

2.2不穩(wěn)定型心絞痛 在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂是形成不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的典型病理生理機制，其它病理機制還有血管內(nèi)皮功能受損導致動脈粥樣硬化斑、血栓形成、血管痙攣、炎癥和粥樣硬化以及血小板活化促進血小板聚集導致冠狀動脈血栓形成、冠狀動脈閉塞乃至心肌梗死的早期病變。另外還有一些繼發(fā)性因素，包括心動過速、發(fā)熱、甲亢、貧血、低血壓等，均可導致不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生和發(fā)展。

3急性心肌梗死（AMI）

冠狀動脈AS（偶為冠狀動脈栓塞、先天畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌缺血不足，而側(cè)支循環(huán)未分建立。在此基礎(chǔ)上，一旦學工供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久性缺血達20～30 min以上即發(fā)生AMI。

大量研究發(fā)現(xiàn)對于AMI患者發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)時激活白細胞介素-1β（IL- 1β）和IL-8的表達伴而白細胞計數(shù)增高。與IL-6或IL-8有關(guān)的單核細胞前凝血質(zhì)的誘導被作為CA患者炎癥與血栓形成的可能聯(lián)系，這兩種介白細胞素促進單核細胞組織因子（TF）表達，TF與Ⅶa因子聯(lián)合啟動凝血的外源性途徑，前凝血質(zhì)活性增加，其與AMI患者外周血濃度有關(guān)[5-6]。另外AMI急性期時導致循環(huán)C-反應(yīng)蛋白升高，它的濃度與梗死面積和患者6個月內(nèi)的預(yù)后有關(guān)[7-8]。

5藥物治療的研究進展

5.1調(diào)脂藥物 常用的調(diào)脂藥物主要包括他汀類其藥理作用是： 降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主，兼有降低甘油三酯（TG）和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用；膽酸螯合劑和膽固醇吸收抑制劑，主要降低總膽固醇和LDL- C。貝特類和煙酸類以降低TG和升高HDL為主。大量研究發(fā)現(xiàn)證明[13]，他汀類藥物除能顯著降低（LDL-C）水平外，還可降低冠心病患者的長期心血管事件發(fā)生率和死亡率，減少伴心血管多重危險因素患者的動脈硬化性疾病的發(fā)病率。冠狀動脈造影和頸動脈超聲為評價手段的試驗顯示，\"他汀\"降脂的強化干預(yù)能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化斑塊的進展[9]。另外他汀類藥可以降低介入治后的心臟事件。目前認為對早期急性心肌梗死患者給予他汀類藥物治療能改善生活質(zhì)量，他汀類藥不僅具有調(diào)脂的作用，還具有抗炎、穩(wěn)定斑塊的作用[10]。

5.2抗血小板藥物和抗凝藥物 血小板的活化導致血栓形成， 凝血系統(tǒng)的激活也貫穿了急性事件整個過程， 抗血小板和抗凝治療對預(yù)防和治療動脈粥樣硬化血栓性疾病具有的重要作用。阿司匹林為首選藥物，長期服用，不良反應(yīng)是胃腸道刺激。藥物支架置入術(shù)后應(yīng)堅持抗血小板聚集治療。若有禁忌證，可用氯吡格雷作為替代。另外有研究證明動脈粥樣硬化的患者長期服用氯吡格雷， 對降低缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的危險性， 較阿司匹林更有效[11]。抗凝藥物可分為肝素和低分子量肝素，主要用于ACS患者急性期治療，能降低此類患者急性期死亡和再梗死風險。研究發(fā)現(xiàn)并證實了低分子量肝素與肝素比較， 低分子肝素組心電圖明顯改善，心律失常發(fā)生率、1 d 內(nèi)再梗死率、不良反應(yīng)發(fā)生率降低。研究結(jié)果表明皮下注射低分子肝素治療AMI是安全、有效[12]。

5.3 β-受體阻滯劑 β受體阻滯劑不僅能控制心律失常、減少梗死面積、降低心肌耗氧量及抑制心臟重構(gòu)[13]，還具有抑制交感神經(jīng)過度興奮的作用，因此能減少由此引發(fā)的嚴重的心律失常。β-受體阻滯劑用于沒有禁忌證的下壁心肌梗死急性期和心肌梗死后二級預(yù)防。

5.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 拮抗腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和間接抗交感作用作為ACEI最重要的2項作用，ACEI主要通過減輕左心室前負荷，防止心室重塑，抑制心臟擴大，并通過緩激肽的皮保護作用和激活內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)減少再梗死改善左室功能，尤其對大面積前壁心梗左室射血分數(shù)（LVEF）降低者。大量國內(nèi)外臨床研究證明，ACEI和醛固酮拮抗劑抑制RAAS過度激活，能顯著降低急性心肌梗死（AMI）合并左心室收縮功能障礙或心力衰竭患者的病死率和病殘率。

5.5硝酸酯類藥物 心室重構(gòu)是急性心肌梗死患者病情逐漸加重的重要因素，硝酸酯類藥物硝酸甘油也可逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)或減輕重構(gòu)的程度。本類藥物主要包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯等，都是冠心病患者用以緩解心絞痛癥狀的常規(guī)用藥。心絞痛發(fā)作時可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油氣霧劑。對于急性心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛患者，可靜脈給予硝酸酯類藥，癥狀改善后改為口服制劑，無心絞痛癥狀時可以停藥。

6結(jié)果與展望

IHD的發(fā)生涉及多因素，隨著對IHD機制的深入研究，藥物的研發(fā)還有很大的空間，①基因和分子生物學的進展，有助于新藥的探索；②藥物治療現(xiàn)在和今后將一直是IHD治療的主導，應(yīng)強調(diào)以預(yù)防為主。

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