摘要：目的 探討采用雙Endobutton紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 2010年5月～2013年1月，共收治35例Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，采用雙Endobutton紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶，男24例，女11例，年齡21～65歲，平均年齡37.3歲，受傷至手術(shù)時間2～12d，平均5.5d。術(shù)前患者肩鎖關(guān)節(jié)處均有明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)自主活動受限，并伴有鎖骨遠端的“琴鍵”感，X片顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。按Tossy分型標準，均為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。結(jié)果 術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無合并血管神經(jīng)損傷及切口感染等早期并發(fā)癥。35例患者均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13.4個月。術(shù)后參照Karlsson評價標準進行療效評定，優(yōu)31例，良4例，差0例。結(jié)論 采用雙Endobutton紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕、且無須二期取出內(nèi)固定，對TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療早期療效滿意。

關(guān)鍵詞：紐扣鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)脫位；喙鎖韌帶；重建

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是肩部常見的損傷之一，多發(fā)生于中青年人，大多由于肩峰外側(cè)受到直接沖撞所致，其發(fā)生率約占全身骨折脫位的4%～6%，占肩部損傷的12%[1]。對于輕度肩鎖關(guān)節(jié)脫位（Tossy分型Ⅰ、Ⅱ），非手術(shù)治療常可取得良好療效[2]。對伴有喙鎖韌帶斷裂的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，目前多主張手術(shù)治療。自2007年Steven Struhl首次報告采用雙Endobutton紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位以來[3]，此術(shù)式已在世界各地陸續(xù)開展。我院骨科自2010年5月～2013年1月共收治35例TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，均采用雙Endobutton紐扣鋼板技術(shù)重建喙鎖韌帶，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者35例（男24例，女11例），年齡21～65歲，平均年齡37.3歲，致傷原因：車禍傷 24例，高處墜落傷10例，砸傷1例。均為單側(cè)脫位，其中左肩16例，右肩19例。傷后患者肩鎖關(guān)節(jié)處均有明顯腫脹、壓痛，按之有明顯的“琴鍵”感，X線片示鎖骨遠端翹起明顯，肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位。按Tossy分型標準，均為Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。受傷至手術(shù)時間2～12d，平均5.5d。

1.2 方法 頸叢阻滯或氣管插管全身麻醉后，取沙灘椅位，從喙突尖可觸摸的底部至鎖骨遠端前邊緣順皮紋切開一縱行切口，順著三角肌紋理鈍性分開，暴露喙突，確認喙突的內(nèi)外側(cè)邊緣。徒手復位肩鎖關(guān)節(jié)，先判斷喙突進針的方向，進針點盡量靠近喙突根部，在導針引導下用直徑4.5 mm的空心鉆頭鉆一喙突隧道，然后在位于肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處，與喙突同一矢狀面上稍偏前在鎖骨上向喙突方向用直徑4.5 mm的鉆頭鉆孔。復位狀態(tài)下測量鎖骨隧道口與喙突隧道口的距離，再測量喙突隧道的長度，根據(jù)2個長度的總和，選擇合適長度的Endobutton帶袢紐扣鋼板（Smith Nephew 公司，美國），用2根5號愛昔邦縫線，穿過紐扣鋼板的第一和第四個孔，選擇細鋼絲穿過環(huán)形袢，使用直徑為2.5 mm的克氏針尾部將帶袢紐扣鋼板沿著喙突隧道將其推到喙突下側(cè)，然后拉起鋼絲和愛昔邦縫線，將紐扣鋼板鎖定在喙突下側(cè)。將鋼絲穿過鎖骨隧道，最大限度復位肩鎖關(guān)節(jié)，通過鋼絲將環(huán)形袢經(jīng)鎖骨隧道拉起至鎖骨表面，用持針器夾住另一個不帶袢的紐扣鋼板插入袢中，其2、3孔預先穿出一根縫線的兩頭，將縫線頭打結(jié)系于紐扣鋼板的頂部，將環(huán)線和鋼板鎖住，即完成了喙鎖韌帶錐狀部分的重建。于鎖骨隧道外側(cè)1cm處以直徑2.5mm鉆頭鉆出第二個鎖骨隧道，將第一塊紐扣鋼板1、4孔的2根5號愛昔邦縫線的兩頭穿過第二個鎖骨隧道后收緊打結(jié)，即實現(xiàn)了喙鎖韌帶斜方韌帶部分的重建。關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后前臂吊帶懸吊3w，術(shù)后 3 d疼痛減輕后開始行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，功能鍛煉應分期進行，術(shù)后3w內(nèi)以被動鍛煉為主， 3～6w以主動鍛煉為主，逐漸增加鍛煉強度，3個月內(nèi)避免劇烈活動。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無合并血管神經(jīng)損傷及切口感染等早期并發(fā)癥，術(shù)后X片顯示肩鎖關(guān)節(jié)均完全復位。35例患者均獲隨訪，隨訪時間11～25個月，平均15.4個月。末次隨訪時，參照Karlsson評價標準[4]，根據(jù)肩部活動度、疼痛程度、肌力及肩鎖關(guān)節(jié)復位X線片表現(xiàn)進行療效評定：優(yōu)31例，肩部能自由活動，無痛，肌力正常，X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復位或脫位，但間隙<5mm；良4例，肩部活動略受限，范圍在90°～180°，微痛，肌力中等，X線檢查示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復位或半脫位間隙5～10mm；差0例，肩關(guān)節(jié)活動在任何方向皆<90°，疼痛明顯，且在夜間加劇，肌力不佳，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

3 討論

3.1 雙Endobutton重建喙鎖韌帶對比傳統(tǒng)手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的優(yōu)勢 與傳統(tǒng)手術(shù)相比，雙Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有如下優(yōu)勢：①手術(shù)切口及入路的微創(chuàng)優(yōu)勢。手術(shù)選用與皮紋方向一致的切口，術(shù)中順三角肌肌纖維方向分離進入，只需暴露喙突和喙鎖韌帶相對應的鎖骨區(qū)即可，無需打開肩鎖關(guān)節(jié)，最大限度的減少了對解剖結(jié)構(gòu)的破壞，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復。②減少了術(shù)后肩部疼痛。目前廣泛應用的鎖骨鉤鋼板，術(shù)后易出現(xiàn)患肩疼痛、酸脹不適及術(shù)后長時間肩外展功能受限。其發(fā)生的原因可能與肩峰下滑囊壓力增高、肩峰下關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩袖的應力改變等因素有關(guān)?；技绲奶弁床贿m和外展明顯受限甚至成為鎖骨鉤鋼板取出的強烈主述而影響到手術(shù)的效果。帶袢紐扣鋼板操作不涉及肩袖，無須在肩峰下置入內(nèi)固定材料，有效防止了因內(nèi)置物干擾肩峰下關(guān)節(jié)而引起的疼痛，能早期功能鍛煉，便于關(guān)節(jié)功能的康復。③更符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學機制。帶袢紐扣鋼板技術(shù)同時重建了喙鎖韌帶的錐狀韌帶和斜方韌帶部分，達到了動態(tài)的穩(wěn)定，將分離應力轉(zhuǎn)換成壓應力，恢復了肩鎖關(guān)節(jié)的原始解剖關(guān)系和力學平衡，從而達到生物力學固定。④無須二次取出內(nèi)固定。帶袢紐扣鋼板符合生物力學固定原則，鋼板本身為鈦合金，組織相容性好，環(huán)形袢與愛昔邦縫線均不吸收、無毒，可長期存留體內(nèi)，無須二次手術(shù)取出內(nèi)固定，

3.2 帶袢紐扣鋼板手術(shù)體會及注意事項 我們認為，在進行帶袢紐扣鋼板手術(shù)時需注意如下幾點：①術(shù)中不要進行喙突下分離、暴露，鉆喙突隧道時應在喙突下方用骨膜剝離器做一定的阻擋，以剛好穿過對側(cè)骨皮質(zhì)為宜，避免損傷喙突后下方的臂叢及腋動脈。②喙突鉆孔時應盡量靠近基底根部，一方面此處骨質(zhì)堅固不易發(fā)生紐扣鋼板內(nèi)陷及撕脫骨折，同時結(jié)合鎖骨隧道稍偏前，可使鎖骨和喙突隧道接近同一垂線上，有利于鋼板的加壓效果，同時可減小因隧道的錯開所造成的對袢的剪切。③在鎖骨～喙突隧道測深時，一定要將鎖骨壓低至解剖復位后再測，選擇袢環(huán)寧短勿長[5]，否則會導致術(shù)后X片肩鎖關(guān)節(jié)仍有半脫位。④用1根5號愛昔邦縫線穿過不帶袢紐扣鋼板第2、3孔將環(huán)形袢打結(jié)鎖定到位，有效防止了環(huán)形袢的滑動，同時防止了鋼板的松脫，保持了鋼板正中位置，有效防止鋼板滑入鎖骨隧道。

綜上所述，采用雙Endobutton紐扣鋼板重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡易，術(shù)后疼痛輕，且無須二次拆除內(nèi)固定，對TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期療效滿意。但我們也深深體會到該技術(shù)不可避免的存在袢環(huán)、縫線磨損的風險，后期有可能導致內(nèi)固定松動、再脫位的可能，遠期療效有待于中長期隨訪的結(jié)果。

參考文獻：

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：809-814.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：526-527.

[3]Struhl S.Double Endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations[J].Tech Shoulder E1bow Surg，2007，8（4）：175-179.

[4] Karlsson J，Amarson H，Sigurjnsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J].Arch OrthopTrauma Surg，1986，106（1）：8-11.

[5]朱建煒，劉璠，張建華，等.三重固定紐扣鋼板解剖重建陳舊性Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國修復重建外科雜志，2012，26（2）：202-203.編輯/王敏