摘要：目的 探討高危急性膽囊炎患者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）的療效。方法 回顧性分析我院2005年1月～2013年6月接受PTGD治療的116例急性膽囊炎患者的臨床資料。結(jié)果 116例患者均成功行PTGD，治療后，癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查在較短時(shí)間內(nèi)有明顯改善。膽汁培養(yǎng)47例培養(yǎng)出陽(yáng)性結(jié)果，其中大腸埃希菌29例。經(jīng)隨訪， 3例因膽囊炎反復(fù)發(fā)作直接行開(kāi)腹手術(shù)，113例獲得有效的膽囊引流。26例于PTGD拔管后未行進(jìn)一步治療，至隨訪時(shí)未再次出現(xiàn)任何癥狀。77例于PTGD后行擇期膽囊切除術(shù)，6例伴有膽總管結(jié)石患者于PTGD拔管后行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Encoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography， ERCP）后治愈。4例因年齡大，心肺功能不全等未行進(jìn)一步治療而長(zhǎng)期帶管。全組無(wú)因PTGD引起的并發(fā)癥死亡的病例。結(jié)論 PTGD是一種安全、有效的治療方法，其成功率高、并發(fā)癥少，可迅速緩解患者病情，為進(jìn)一步的腹腔鏡膽囊切除治療提供了機(jī)會(huì)。

關(guān)鍵詞：急性膽囊炎；經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)

急性膽囊炎是膽囊梗阻和細(xì)菌感染引起的膽囊炎癥，是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一。隨著人口老齡化的加速，高危急性膽囊炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。對(duì)于年齡大、伴有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)的高危急性膽囊炎的患者，手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，處理起來(lái)比較棘手，而PTGD是治療這類(lèi)患者的有效方法。本文回顧性分析我院2005年1月～2013年6月接受PTGD治療的116例急性膽囊炎患者的臨床資料，探討高危急性膽囊炎患者行PTGD的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組病例共116例，男性53例，女性63例。平均年齡（66.6±10.7）歲，均合并有基礎(chǔ)疾病，且在保守治療無(wú)效后行PTGD，全組無(wú)因PTGD引起的并發(fā)癥死亡的病例?；颊呷朐簳r(shí)臨床癥狀和體征，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者急診入院后均給予禁食、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。積極完善PTGD術(shù)前準(zhǔn)備，排除相關(guān)禁忌?；颊咴贐超確定穿刺部位后，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點(diǎn)采用2%利多卡因局部麻醉，切開(kāi)皮膚約0.2cm，將7F或8F豬尾形穿刺引流套管沿針道穿入膽囊，連接注射器抽出部分膽汁，固定引流管，抽出膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。術(shù)后給予患者止酸、保肝、止血、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。可根據(jù)需要或細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予患者抗菌藥物治療。術(shù)后定期復(fù)查腹部B超，根據(jù)患者病情，適時(shí)夾閉、拔出引流管，病情許可時(shí)可擇期行手術(shù)治療。

1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中116例患者均成功行PTGD，腹痛緩解平均時(shí)間為（1.5±0.7）d， PTGD后平均（2.3±0.5）d開(kāi)始進(jìn)食，消化道功能恢復(fù)。治療后24～72h內(nèi)體溫降至正常，白細(xì)胞恢復(fù)至正常范圍，中性粒百分比、肝功指標(biāo)較術(shù)前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

116例患者中有74例患者PTGD時(shí)抽出膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)，其中47例培養(yǎng)出陽(yáng)性結(jié)果，針對(duì)性應(yīng)用抗菌藥物治療，抗菌藥物應(yīng)用平均時(shí)間為（4.3±2.6）d，見(jiàn)表3。

116例患者行PTGD后均帶管出院，通過(guò)對(duì)患者的隨訪，術(shù)后無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥。PTGD后根據(jù)患者病情采取不同治療方式，見(jiàn)表4。

3 討論

急性膽囊炎的徹底手術(shù)方式應(yīng)是膽囊切除術(shù)。對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)的的急性膽囊炎患者，不但要考慮手術(shù)的徹底性，亦要考慮手術(shù)的安全性，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥的目的。有報(bào)道顯高危急性膽囊炎患者， 如行急診膽囊切除術(shù)， 手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均較高，即使行膽囊造口術(shù)， 病死率也可達(dá)6%～20%[1-2]。PTGD是一有效的選擇[3]，通過(guò)PTGD可使高危急性膽囊炎患者順利度過(guò)危重期，待急性感染及嚴(yán)重的內(nèi)科疾病得到有效控制且膽囊炎癥消退后，再擇期行手術(shù)治療，可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥，降低死亡率[4]。

3.1 PTGD選擇的適應(yīng)證與禁忌證 PTGD的選擇也不是盲目的，有研究表明，與急診手術(shù)相比，PTGD術(shù)雖能迅速緩解癥狀，但術(shù)后會(huì)給患者生活帶來(lái)不便，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)、不可耐受手術(shù)的患者還是要選擇性的施行[5]。在我們工作中確定了以下適應(yīng)證與禁忌證。

適應(yīng)證：①年齡超過(guò)60歲的老年人，合并有心、腦、肺等其他疾病，不能耐受手術(shù)者；②急性膽囊炎、膽囊積膿，非手術(shù)治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者；③發(fā)病時(shí)間超過(guò)48～72h，膽囊腫大橫徑超過(guò)8cm，膽囊壁增厚超過(guò)4mm，癥狀較重者。

禁忌證：①凝血功能異常，有嚴(yán)重出血傾向者；②有大量腹水者；③膽囊呈游離狀態(tài)者；④膽囊顯示不清或無(wú)合適的進(jìn)針路線者；⑤有彌漫性腹膜炎，可疑膽囊穿孔者。

3.2 PTGD的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1 PTGD操作簡(jiǎn)單，成功率高，只需局麻，創(chuàng)傷小，患者耐受好。研究中，除3例（2.6%）患者因膽囊炎反作行膽囊切除術(shù)外，其他患者均獲得了良好的引流，

3.2.2 PTGD引流效果好，癥狀、體征在24～72h均迅速得到有效緩解，消除了膽囊穿孔的危險(xiǎn)。本研究中，通過(guò)引出感染膽汁，減小了膽囊腔內(nèi)壓力、毒素吸收、膽囊的壞疽及穿孔，患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)由（12.9±5.3）×109/L降至（7.7±2.4）×109/L，中性粒細(xì)胞百分比由（81.8±11.8）%降至（67.6±10.8）%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶由（74.9±113.2）u/L 降至（48.9±54.0）u/L，P<0.05，谷草轉(zhuǎn)氨酶（81.6±135.2）u/L降至（39.6±38.3）u/L，P<0.05，總膽紅素由（35.5±49.5）μmol/L降至（21.6±42.3）μmol/L，P<0.05，較術(shù)前均有明顯改善，說(shuō)明PTGD可快速緩解高危急性膽囊炎患者病情，穿刺置管后，膽汁引流至體外，中毒癥狀即可緩解，研究中我們看到膿性膽汁被引至體外，隨后變?yōu)榍辶聊懼?，阻止了毒性物質(zhì)的進(jìn)一步吸收及膽囊的壞死穿孔，提高了患者生活質(zhì)量。

3.2.3PTGD時(shí)抽出膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果中大腸埃希菌29例，占陽(yáng)性結(jié)果的61.7%，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性的應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，能迅速緩解發(fā)熱、腹痛等感染癥狀，改變引流液性狀，進(jìn)而縮短患者病程。

3.2.4 PTGD是高危急性膽囊炎患者通向擇期手術(shù)的橋梁， 77（66.4%）例患者擇期行手術(shù)治療，無(wú)因治療而死亡的病例，避免了急診手術(shù)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，有效減少了高危急性膽囊炎患者因行急診手術(shù)而引起的創(chuàng)傷及并發(fā)癥，研究中，26例（22.4%）患者拔管后未再次發(fā)作，免除了進(jìn)一步的治療。

3.3 PTGD時(shí)注意的問(wèn)題

3.3.1 PTGD時(shí)穿刺點(diǎn)必須在膽囊床內(nèi)，并盡可能經(jīng)過(guò)更多的肝組織，以減少膽漏的發(fā)生，應(yīng)避開(kāi)血管，避免造成出血。

3.3.2 PTGD后要妥善固定引流管，在工作中，我們采用經(jīng)皮肝穿刺膽道引流套件穿刺導(dǎo)管（一步法），豬尾管使得穿刺后引流管在膽囊內(nèi)盤(pán)曲，不易脫出。另外，我們外固定時(shí)采用縫針、膠布等方式固定引流管，并利用腹帶固定引流管，防止脫出。

3.3.3對(duì)于大部分患者，PTGD不能根治急性膽囊炎，標(biāo)準(zhǔn)的治療方法仍然是膽囊切除術(shù)，患者經(jīng)PTGD引流，癥狀緩解后，待患者達(dá)到擇期手術(shù)條件，需行進(jìn)一步手術(shù)治療。

對(duì)于高危急性膽囊炎患者， PTGD操作簡(jiǎn)便，成功率高，患者術(shù)后癥狀、體征緩解較快，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，我們認(rèn)為PTGD是治療高危急性膽囊炎患者的快速、安全、有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Palanivelu C， Rajan PS， JaniK， et ，Laparoscopic cholecys-tectomy in cirrhotic patients： the role of subtotal cholecystectomy and its variants[J]. JAm CollSurg， 2006∶145-151.

[2]Lester Pepingco，Guy D Eslick，Michael R Cox. The acute surgical unit as a novel model of care for patients presenting with acute cholecystitis[J].MJA2012； 196： 509-511.

[3]Lee SS，Parkdo H，Hwang CY，et al.EUS-guided transmural cholecy asrescue management for acute cholecystitis in elderly or high-risk patients： a prospective feasibility study[J].Gastrointest Endosc，2007， 66（5） ： 1008-1012.

[4]邵青龍，李全福，劉建輝，等. PTGD 治療高齡高危急性膽囊炎的應(yīng)用[J]. 肝膽外科雜志，2011，6（19）：208-210.

[5]Youmna Abi-Haidar， MD； Vivian Sanchez， MD； Sandra A. Williams， MS； Kamal M. F. Itani， MD，Revisiting percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis based on a 10-Year experience[J]. ARCH SURG/VOL 147 （NO. 5）， MAY 2012：416-421.

編輯/哈濤