摘要：隨著椎體成形術(shù)的逐漸成熟及影像放射技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù) （percutaneous vertebroplasty，PVP ）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。本文認(rèn)為高質(zhì)量的經(jīng)皮椎體成形術(shù)護(hù)理配合對(duì)患者的治療和康復(fù)有積極促進(jìn)作用。因此主要通過(guò)對(duì)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)護(hù)理的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了綜述。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮椎體成形術(shù)；心理護(hù)理；并發(fā)癥護(hù)理；體位訓(xùn)練

我國(guó)已正式進(jìn)入老齡化社會(huì)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與年齡的增加密切相關(guān)，是目前我國(guó)重要的慢性疾病。在老年人中，特別是老年女性發(fā)病率極高，但由于檢出率較低，造成骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折。當(dāng)患者就診時(shí)多呈多錐形壓縮性骨折。骨折時(shí)間長(zhǎng)短各異，由此可導(dǎo)致椎體后凸畸形，并可引起呼吸功能下降，消化不良等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與生命健康[1]。而經(jīng)皮椎體成形術(shù) （percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的首選方法。

1研究現(xiàn)狀

經(jīng)皮椎體成形術(shù)是1984年法國(guó)人Deramond和Galibert發(fā)明的一種脊柱微創(chuàng)手術(shù)，是骨質(zhì)疏松癥椎體壓縮性骨折患者的介入療法，是借助雙向X線機(jī)、C形壁、CT或MRI的監(jiān)視引導(dǎo)，在局麻或全麻下，經(jīng)椎體前方（頸椎）、側(cè)方（胸椎）及椎弓根（腰椎），將一定內(nèi)徑的套管針刺入椎體，注入骨水泥，使其沿骨小梁分布至整個(gè)椎體，達(dá)到增加椎體強(qiáng)度、重建脊柱穩(wěn)定性、緩解疼痛的療效[2]。

雖然經(jīng)皮椎體成形術(shù)在骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。但應(yīng)用中逐漸發(fā)現(xiàn)該方法存在椎體高度恢復(fù)不徹底、骨水泥滲漏發(fā)生率高等缺點(diǎn)[3]。Layton等通過(guò)對(duì)1000 多例患者在PVP術(shù)后隨訪統(tǒng)計(jì)，較常見(jiàn)的并發(fā)癥是胸部肋骨骨折。同時(shí)王路昌等表明，PVP術(shù)與相鄰椎體的壓縮骨折有關(guān)。經(jīng)過(guò)177 例患者超過(guò)2 年的連續(xù)觀察統(tǒng)計(jì)，2/3椎體壓縮骨折發(fā)生于經(jīng)過(guò) PVP術(shù)后的相鄰椎體上，可能是PVP術(shù)后椎體中水泥的充填，以及將原先壓縮椎體恢復(fù)到較高的高度，改變了脊椎力學(xué)上的受力平衡而導(dǎo)致[4]。因此合理的護(hù)理能夠配合經(jīng)皮椎體成形術(shù)的治療，以實(shí)現(xiàn)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的康復(fù)。

1.1心理護(hù)理 對(duì)于經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者的護(hù)理研究，幾乎所有的研究都要求護(hù)士針應(yīng)對(duì)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，增強(qiáng)治療的信心。王欣彤認(rèn)為在術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性，使患者了解手術(shù)的基本過(guò)程，告知該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，并列舉手術(shù)成功的案例，使患者能接受手術(shù)，配合治療和護(hù)理[5]。而孫洪霞等則建議在術(shù)前可以請(qǐng)同病區(qū)相同疾病治療康復(fù)的患者現(xiàn)身講解，給患者提供鼓勵(lì)和心理支持，消除緊張、恐懼的心理，增加戰(zhàn)勝疾病的信心[6]。

1.2并發(fā)癥護(hù)理 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥，主要有發(fā)熱、肺栓塞以及脊髓、神經(jīng)根壓迫。

曹芳等研究術(shù)后發(fā)熱后，認(rèn)為是由于聚甲基丙稀酸樹(shù)脂的聚合產(chǎn)熱引起的炎性反應(yīng)，患者體溫升高一般為 37.5～38.5℃。因此他們認(rèn)為術(shù)后4h，因測(cè)體溫1次，做好患者生活護(hù)理，鼓勵(lì)多飲水，保持口腔清潔。高熱患者可行物理降溫或遵醫(yī)囑使用解熱鎮(zhèn)痛藥[7]。急性肺栓塞是一種經(jīng)皮椎體成形術(shù)后的臨床危重癥，黨彩風(fēng)研究表明患者主要有突發(fā)胸痛、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難[8]等癥狀。曹芳認(rèn)為是由于骨水泥滲漏進(jìn)入椎體靜脈后回流所致，因此在護(hù)理中他認(rèn)為應(yīng)采取及時(shí)給予氧氣吸入，保證靜脈暢通，遵醫(yī)囑行肺動(dòng)脈溶栓治療，做好心理護(hù)理，消除患者緊張情緒，并根據(jù)病情準(zhǔn)備搶救物品[7]。對(duì)于術(shù)后脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀研究，孫洪霞也認(rèn)為因?yàn)榫奂谆┧幔≒MMA ）滲漏，可導(dǎo)致脊髓或神經(jīng)受壓。因此她表示針對(duì)脊髓、神經(jīng)根壓迫癥狀，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察雙下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、皮膚色澤、溫度、足趾活動(dòng)度及排便功能是否有異常，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師采取相應(yīng)措施[6]。

1.3飲食護(hù)理 由于經(jīng)皮椎體成形術(shù)是在X線引導(dǎo)下操作完成，而患者長(zhǎng)期臥床，胃腸蠕動(dòng)受到抑制，易產(chǎn)生便秘及腸積氣，對(duì)椎體顯影有明顯干擾，因此飲食護(hù)理在護(hù)理中極為重要。曹芳等認(rèn)為在術(shù)前 1d 禁食易產(chǎn)生氣體的食物。而在術(shù)后，其也認(rèn)為少食多餐，多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加營(yíng)養(yǎng)，提供充足的能量[7]。綜合其他研究，王欣彤認(rèn)為在飲食護(hù)理中，主要可以采取以下食物：食用奶及奶制品、蛋黃、豆制品、瘦肉、粗糧、海帶、魚蝦、貝類、堅(jiān)果類、新鮮水果蔬菜等以利疾病恢復(fù)[5]。

1.4體位訓(xùn)練 為鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，王欣彤認(rèn)為術(shù)后 24h后，局部無(wú)疼痛可就佩帶腰圍制動(dòng)下床活動(dòng)，但必須在護(hù)理人員或家人協(xié)助下進(jìn)行，活動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者耐受情況而定，循序漸進(jìn)，不可操之過(guò)急，注意安全，防止滑到[5]。賈全華也認(rèn)為護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，促進(jìn)脊柱穩(wěn)定[9]。錢秋花等則具體指出傷后 2～3w，行三點(diǎn)支撐法訓(xùn)練，雙手置于胸前，用頭部及雙足跟撐起全身，使背部盡量騰空；傷后 3～4w，行弓橋支撐法訓(xùn)練，雙手及雙足跟撐于床上，身體騰空呈拱橋式；傷后 5～6w，行飛燕點(diǎn)水法訓(xùn)練，俯臥，上肢后伸，頭盡量后仰，下肢伸直后伸，全身翹起，僅讓腹部著床呈一弧形[10]。

2發(fā)展趨勢(shì)

雖然PVP術(shù)的護(hù)理以基礎(chǔ)護(hù)理為主，但無(wú)論是術(shù)前或術(shù)后，針對(duì)PVP術(shù)的特點(diǎn)，研究的關(guān)注點(diǎn)主要有四點(diǎn)進(jìn)展，①開(kāi)始注重在術(shù)中的心理護(hù)理；②并發(fā)癥護(hù)理開(kāi)始關(guān)注心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥；③飲食護(hù)理的人群研究針對(duì)性更強(qiáng)；④認(rèn)識(shí)到術(shù)前的體位訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)和保障手術(shù)效率起著重要作用。

2.1心理護(hù)理的研究發(fā)展趨勢(shì) 針對(duì)患者的特殊心態(tài)，原有的心理護(hù)理研究的內(nèi)容主要放在圍手術(shù)期，主要是以通過(guò)耐心向患者講述該手術(shù)的基本過(guò)程，介紹該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、療效、可能發(fā)生的意外情況及術(shù)后的注意事項(xiàng)，并請(qǐng)已做過(guò)該手術(shù)的患者現(xiàn)身講解術(shù)中感受、術(shù)后效果，幫助患者及家屬直觀、全面地認(rèn)識(shí)該技術(shù)。但臧麗華通過(guò)48個(gè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)護(hù)理案例得出，術(shù)中也必須開(kāi)展合理的心理護(hù)理。她認(rèn)為由于 PVP大都在局麻下進(jìn)行，患者基本上處于清醒狀態(tài)，但俯臥位體位的不適應(yīng)以及心理緊張，可能會(huì)造成自主呼吸不適應(yīng)，血壓、呼吸不穩(wěn)定，臨床上表現(xiàn)為氣促、胸悶不適、或者是血壓一過(guò)性升高及情緒煩躁，對(duì)于手術(shù)操作會(huì)有一定的影響。因此，在術(shù)中也應(yīng)重視心理護(hù)理，加強(qiáng)溝通，了解患者心理變化，解除思想顧慮 ，使患者樹(shù)立信心，配合手術(shù)[11]。

2.2并發(fā)癥護(hù)理的研究發(fā)展趨勢(shì) 針對(duì)老年人患者，各系統(tǒng)臟器功能不穩(wěn)定，易受手術(shù)影響的特點(diǎn)，并發(fā)癥護(hù)理上對(duì)于心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥加強(qiáng)了研究。黨彩風(fēng)的具體研究表明，由于椎體成形使用的骨水泥注入，會(huì)使使動(dòng)脈血壓產(chǎn)生一過(guò)性下降，原因可能與PMMA的單體及聚合體被吸收入血循環(huán)有關(guān)[8]。因此在護(hù)理中應(yīng)密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸的變化，尤其是血壓的變化。她認(rèn)為注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血、滲血、腫脹情況及雙下肢活動(dòng)，有無(wú)神經(jīng)受壓癥狀或疼痛加重， 向患者解釋發(fā)生一過(guò)性疼痛或發(fā) 熱，一般服用解熱鎮(zhèn)痛藥2～4h 后癥狀緩解[8]。

2.3飲食護(hù)理的研究發(fā)展趨勢(shì) 在飲食護(hù)理的研究出現(xiàn)了有針對(duì)性人群的研究。針對(duì)老年人患者，陳潔等提出因?yàn)槠涔琴|(zhì)疏松、胃腸功能較差，宜給予富含鈣及清淡飲食，如有高血壓病或糖尿病者，同時(shí)應(yīng)低鹽 、低脂及少糖飲食[12]。王欣彤認(rèn)為，對(duì)于合并心腦血管疾病患者，應(yīng)注意低脂低鹽低膽固醇低糖飲食。同時(shí)避免容易誘發(fā)骨質(zhì)疏松的因素如煙酒、咖啡、碳酸飲料等[5]。

2.4體位訓(xùn)練的新發(fā)展 體位維持是手術(shù)效果的保證，因此更多的研究不僅針對(duì)術(shù)后的體位護(hù)理，更開(kāi)始關(guān)注在術(shù)前 2～3d的患者體位訓(xùn)練。王煒認(rèn)為應(yīng)在術(shù)前1w開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行俯臥位訓(xùn)練。主要是腰部飛燕式動(dòng)作訓(xùn)練，采取循序漸進(jìn)方法，使患者適應(yīng)性增強(qiáng)，同時(shí)能恢復(fù)壓縮性椎體高度，達(dá)到手術(shù)順利完成[13]。隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)研究的深入，沈建雄等認(rèn)為有時(shí)經(jīng)皮椎體成形術(shù)后傷椎高度增加和Cobb 角變化不是經(jīng)皮椎體成形術(shù)操作本身抬高了椎體高度，而是在患者俯臥位進(jìn)行治療時(shí)引起體位的過(guò)伸而復(fù)位[14]。因此目前國(guó)內(nèi)通過(guò)對(duì)經(jīng)皮椎體成形術(shù)術(shù)前體位訓(xùn)練的研究，提出采取術(shù)前分步體位訓(xùn)練。具體方式是，在體位訓(xùn)練中分步增加體位復(fù)位內(nèi)容。第一步是在術(shù)前讓患者仰臥位，傷椎處墊1個(gè)軟枕， 使其處于過(guò)伸的姿勢(shì)，保持這種姿勢(shì)2～3d，這種姿勢(shì)使前柱牽伸，前縱韌帶牽張，即類似韌帶整復(fù)作用使傷椎部分或大部復(fù)位，并改善后凸角度；第二步是在術(shù)前的手術(shù)室中復(fù)位，讓患者俯臥位以骨折椎體為中心，調(diào)節(jié)手術(shù)床及墊子使骨折椎體過(guò)伸，以適當(dāng)?shù)耐饬τ檬址▍f(xié)助進(jìn)一步復(fù)位[14]。有研究表明，術(shù)前分步體位訓(xùn)練中增加體位復(fù)位內(nèi)容，能使骨折椎體的前方和中間高度有所恢復(fù)、胸腰椎生理曲度有所改善；使后凸角度矯正，可恢復(fù)脊柱的生理弧度，減少再次發(fā)生椎體壓縮性骨折的機(jī)會(huì)， 達(dá)到手術(shù)的預(yù)期效果[14]。

3結(jié)論

PVP為一種微創(chuàng)介入療法，盡管在臨床應(yīng)用上獲得了廣泛的肯定，并且通過(guò)諸多操作技術(shù)及方法的不斷改進(jìn)，在一定程度上減少了骨水泥滲漏的發(fā)生，但是因?yàn)槠渑R床療效需要通過(guò)對(duì)有效護(hù)理中開(kāi)展，沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格與細(xì)致的護(hù)理，其臨床療效仍然會(huì)造成損害，在控制骨水泥滲漏的并發(fā)癥方面也不盡理想，因此必須改手術(shù)的護(hù)理研究表明術(shù)前做好健康宣教、心理護(hù)理及體位訓(xùn)練是手術(shù)順利進(jìn)行的保障，術(shù)后加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、加強(qiáng)功能鍛煉和飲食指導(dǎo)，從而保障了療效?？傊谧o(hù)理工作中，以科學(xué)規(guī)范的護(hù)理措施幫助減輕患者病痛，而且更有助于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折疾病的恢復(fù)。

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