胃腸問(wèn)質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor， GIST）是來(lái)源于胃腸道原始間充質(zhì)細(xì)胞的缺乏分化或非定化的非上皮性腫瘤，是消化道獨(dú)立的一類間葉性腫瘤[1]。70%發(fā)生在胃，20%～30%發(fā)生在小腸，不到10%在結(jié)腸、食管等其它部位。小腸間質(zhì)瘤具有高度潛在惡性，因腫瘤大小及部位，缺乏特征性表現(xiàn)，缺乏典型的臨床表現(xiàn)以及認(rèn)識(shí)的局限性，加之小腸結(jié)構(gòu)迂曲冗長(zhǎng)，缺乏特異性高的影像學(xué)檢查方法，確診時(shí)多為中、晚期。本文回顧性分析2009年1月～2013年6月我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的18例小腸間質(zhì)瘤CT影像圖像，旨在提高對(duì)小腸間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1一般資料 患者18例（男11例，女7例），年齡19～76歲，平均58歲。首發(fā)癥狀17例為黑便、大便潛血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性等消化道出血癥狀，其中1例伴有發(fā)熱；1例以腹部腫塊為首發(fā)癥狀。

1.2檢查方法 使用GE Ligh Speed Vct 64CT機(jī)，患者禁食8h以上，患者掃描前2h分4次飲等滲甘露醇溶液1000～1500m1，使遠(yuǎn)端小腸充盈擴(kuò)張，CT掃描前10min注射山莨菪堿（654-2）10mg，再飲水500ml，可使小腸處于低張狀態(tài)，保證近段小腸充盈擴(kuò)張并減少小腸的蠕動(dòng)。常規(guī)10mm層厚層距平掃，病灶取5mm層厚。靜脈注碘海醇75ml后逐層掃描腫塊、根據(jù)需要擴(kuò)大范圍：并分別于注藥后25s及65s作動(dòng)態(tài)掃描。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中低度風(fēng)險(xiǎn)3例，中度風(fēng)險(xiǎn)4例，高度風(fēng)險(xiǎn)11例。

2.2 CT影像結(jié)果 本組3例低度風(fēng)險(xiǎn)GIST呈類圓形、邊界清楚、密度均勻、腫瘤直徑<4cm。本組18例小腸高度風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤中，腫瘤直徑大于4cm 11例，占61.11%；瘤體壞死10例，占55.56%；6例與周圍組織境界不清粘連；分葉12例，占66.67%；高度風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤血供豐富，CT增強(qiáng)掃描后腫瘤實(shí)體呈中度到顯著強(qiáng)化，凈增加CT值>40HU 14例，占77.78%；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移l例，肝轉(zhuǎn)移l例。

3 討論

3.1 小腸GIST的CT表現(xiàn) CT具有密度分辨率高、組織對(duì)比度好的優(yōu)勢(shì)，可以清楚地顯示腫瘤的大小、密度、邊界、與管壁和管腔的關(guān)系以及周圍組織結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后能顯示腫瘤內(nèi)部強(qiáng)化情況，有無(wú)腸系膜淋巴結(jié)腫大，已成為小腸GIST定位診斷的主要方法[2]。在小腸中，胃腸道間質(zhì)瘤最多見(jiàn)于空腸。本組18例患者中，發(fā)生于空腸10例，發(fā)生于回腸者7例，發(fā)生于十二指腸者1例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。間質(zhì)瘤通常表現(xiàn)為腔外生長(zhǎng)或向腔內(nèi)生長(zhǎng)腫塊：腫瘤多呈圓形或類圓形，低度風(fēng)險(xiǎn)者，腫塊直徑多小于4cm，密度均勻，邊緣銳利，其內(nèi)可出現(xiàn)鈣化，增強(qiáng)掃描腫塊明顯均勻強(qiáng)化。高度風(fēng)險(xiǎn)者，腫瘤多大于5cm，邊界欠清晰，中央極易出現(xiàn)壞死、囊變，極易發(fā)生轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移多為低密度灶。本組14例均表現(xiàn)為腔外生長(zhǎng)腫塊，低度風(fēng)險(xiǎn)者3例，直徑均小于4cm，最小直徑約為2cm，l例出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化。高風(fēng)險(xiǎn)者，有l(wèi)例出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。小腸間質(zhì)瘤鈣化少見(jiàn)，唐文艷等報(bào)道35例手術(shù)標(biāo)本中1例見(jiàn)細(xì)微鈣化，而CT未顯示，本組一例鈣化，與其報(bào)道類似[3]。

3.2小腸GIST的CT判斷 本組18例小腸GIST，CT檢出全部病例，敏感性為100%，其中診斷低度風(fēng)險(xiǎn)組3例，中度風(fēng)險(xiǎn)組4例，高度風(fēng)險(xiǎn)組11例，CT定位錯(cuò)誤2例和未能定位1例，定位準(zhǔn)確率88.89%。

盡管確診小腸GIST及與其它小腸腫瘤的鑒別診斷主要依靠病理組織學(xué)和免疫組化，但通過(guò)分析小腸間質(zhì)瘤與腸壁的關(guān)系、大小、形態(tài)、壞死、出血、周圍結(jié)構(gòu)受侵、強(qiáng)化表現(xiàn)，可為辨別GIST惡性程度的高低提供有價(jià)值信息。①大?。篏IST腫瘤越大，惡性程度越高，腫瘤直徑大于4 cm作為高度、低度風(fēng)險(xiǎn)的重要鑒別指標(biāo)[4]。②腫瘤與腸壁關(guān)系：高度風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤腔外生長(zhǎng)多見(jiàn)，本組14例高度惡性間質(zhì)瘤位于腔外。③形態(tài)：惡性腫瘤具有不均衡生長(zhǎng)的生物特性，往往邊緣不清晰，呈分葉狀。本組12個(gè)分葉狀腫塊，10例為高度惡性，6個(gè)邊緣欠清晰、分界不清腫塊亦均為高度惡性，符合高度惡性問(wèn)質(zhì)瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)。④壞死、出血：間質(zhì)瘤血供豐富，內(nèi)部常發(fā)生壞死、囊變、出血，并與腸腔相通。本組高度風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤壞死、囊變，出血發(fā)生率及面積明顯高于低度風(fēng)險(xiǎn)間質(zhì)瘤。⑤增強(qiáng)：黃文才等報(bào)道低度惡性GIST動(dòng)脈期多均勻明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化。高度惡性小腸GIST動(dòng)脈期增強(qiáng)和靜脈期持續(xù)強(qiáng)化程度不及低度惡性腫瘤，腫瘤內(nèi)多見(jiàn)低密度無(wú)增強(qiáng)壞死區(qū)[5]。本組資料符合此特征。⑥轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移是診斷高度風(fēng)險(xiǎn)GIST的重要指征，只要GIST出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移即為高度風(fēng)險(xiǎn)GIST。本組1例伴臟器轉(zhuǎn)移為高度風(fēng)險(xiǎn)GIST。本組1例GIST周圍有淋巴結(jié)增大，術(shù)后為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。筆者回顧性分析腹腔內(nèi)淋巴結(jié)增大是l例誤診為腺癌的主要原因。

腫瘤的大小、形態(tài)、與腸壁關(guān)系、壞死、出血、強(qiáng)化、轉(zhuǎn)移等對(duì)鑒別GIST惡性程度高低具有重要參考價(jià)值。具有特征性CT表現(xiàn)的低、高度惡性GIST鑒別不難，難點(diǎn)在于交界性惡性腫瘤的鑒別診斷。CT檢查對(duì)于>4cm、腔外浸潤(rùn)性不規(guī)則生長(zhǎng)或分葉狀腫塊、界線不清、明顯的出血壞死囊變，不均勻強(qiáng)化，浸潤(rùn)到鄰近器官對(duì)小腸惡性GIST定性診斷有較大的價(jià)值，多層螺旋CT多平面重建和容積再現(xiàn)技術(shù)對(duì)腫塊的定位有較大的價(jià)值，還可同時(shí)觀察腫瘤周圍臟器及有無(wú)轉(zhuǎn)移等重要征象，所以可以說(shuō)CT是臨床對(duì)小腸腫瘤的檢出、分級(jí)、設(shè)計(jì)治療方案和估計(jì)預(yù)后所不可缺少的方法。

參考文獻(xiàn)：

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[3]唐文艷，江魁明，彭唏，等.CT對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2009，24（1）：43-46.

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編輯/蘇小梅