摘要：本文報(bào)告321例懷孕10～18w孕婦均給予米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止妊娠，觀察米非司酮聯(lián)合米索前列醇終止妊娠的療效，米非司酮和米索前列醇治療過程中的藥物副作用，以及懷孕10～18w孕婦終止妊娠的心理護(hù)理，都是藥物引產(chǎn)成功的護(hù)理的重要部分。

關(guān)鍵詞：米非司酮； 米索前列醇； 流產(chǎn)； 心理干預(yù)

在過去，懷孕10～18w孕婦終止妊娠人工流產(chǎn)，操作技能要求更高，對(duì)懷孕10～18w孕婦更損害，手術(shù)并發(fā)癥明顯高于藥物流產(chǎn)；利凡諾爾羊膜腔穿刺術(shù)對(duì)終止10～18w妊娠月份引產(chǎn)，對(duì)孕婦較小的，較少的羊水量，穿刺一次成功率低，增加懷孕10～18w孕婦的痛苦，即使穿刺術(shù)成功，子宮收縮時(shí)，誘導(dǎo)時(shí)間懷孕10～18w孕婦顯著延長(zhǎng)。我站在自2002由米非司酮配伍米索前列醇（簡(jiǎn)稱米索）陰道后穹窿藥物終止妊娠321例，滿意現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組321例，健康婦女，年齡22～43歲。其中，孕周在10 ～14w（14w）214例（66.7%），15～18w107例（33.3%）。

1.2方法 治療前測(cè)量血壓，脈搏，體溫，呼吸。第1d，第2d早上9：00口服米非司酮100mg，第3d早上6：00陰道后穹窿米索前列醇0.6mg，可放置12h。

1.3效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①有效：完全流產(chǎn)：自然分娩的胎兒，胎盤組織，米索前列醇治療后24h內(nèi)流產(chǎn)。不完全流產(chǎn)，分娩后的胎盤，肉眼觀察胎盤胎膜殘留。②無效：用藥后24 h內(nèi)未見胎兒及胎盤組織娩出。在24h分娩后胎兒和胎盤中沒有找到。

2結(jié)果

2.1終止妊娠情況 在第一時(shí)間后藥物流產(chǎn)完全占76%，不全流產(chǎn)占10%。

2.2引產(chǎn)時(shí)間 藥物流產(chǎn)的成功后，第一次在本組259例，用米索前列醇陰道后穹窿日期后的平均時(shí)間約為6.5h內(nèi)。41例無原因在第一次收縮后12 h內(nèi)米索前列醇，1次重復(fù)給藥，第一次成功的感應(yīng)，從勞動(dòng)陰道后穹窿米索前列醇誘導(dǎo)的平均時(shí)間約為16.2h。

3觀察與護(hù)理

3.1用藥期間的觀察與護(hù)理

3.1.1確保按要求口服米非司酮須按醫(yī)囑按時(shí)服用，遵守藥物的服用方法和注意事項(xiàng)，詳細(xì)說明。指導(dǎo)孕婦根據(jù)藥物的要求，如流產(chǎn)前禁食2h后服藥，冷開水送服。護(hù)士做藥，服藥到口。如孕婦惡心，嘔吐等嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，應(yīng)該選擇嘔吐。3.1.2注意陰道米索前列醇，不提倡陰道清潔，防止消毒劑（如聚維酮碘）和擦拭后，造成陰道干燥和影響米索前列醇藥理作用。窺鏡表面擦上少量無菌的潤(rùn)滑油，輕輕打開陰道放置米索前列醇于陰道后穹窿，將米索前列醇溶解在陰道藥物分泌物，通過陰道粘膜吸收。如孕婦中發(fā)現(xiàn)陰道干澀，注射少量水進(jìn)入陰道，然后把藥物放置，并建議孕婦臥床休息，以促進(jìn)藥物的吸收。一些患者陰道干燥，裝藥6 h宮縮還沒有開始，用陰道窺器輕輕打開陰道，陰道干澀，藥物不吸收，從而影響的誘導(dǎo)作用。

3.2副反應(yīng)的觀察與護(hù)理 胃腸道反應(yīng)：本組15例，米非司酮治療輕度惡心、嘔吐，3例米索前列醇放置陰道后嚴(yán)重的惡心和嘔吐。胃腸道反應(yīng)較輕，心理舒適，無需特殊處理；嘔吐更嚴(yán)重的人，除了心理安慰，需要適當(dāng)?shù)闹委?。如甲氧氯普?0mg肌肉注射。發(fā)熱：本組7例米索前列醇引起的發(fā)熱，38℃2例，另5例在38～37.5℃，1 d后引產(chǎn)，體溫恢復(fù)正常。發(fā)燒，應(yīng)測(cè)量體溫4次/d，并給予產(chǎn)婦發(fā)燒藥后，體溫恢復(fù)正常流產(chǎn)。體溫超過38℃，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予適當(dāng)?shù)奈锢斫禍兀⌒牟灰帽虮鋮s，可行的溫水擦浴。其他不良反應(yīng)：少數(shù)女性會(huì)出現(xiàn)瘙癢，麻木，手掌風(fēng)團(tuán)丘疹，肢冷等。皮膚瘙癢1例發(fā)現(xiàn)在這組中，擦洗后癥狀給爐甘石洗劑。

3.3流產(chǎn)過程中的觀察和護(hù)理

3.3.1①每4h觀察血壓，脈搏，體溫，和詳細(xì)記錄副反應(yīng)，陰道出血，子宮和胎兒和胎盤娩出情況。②觀察孕婦宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、膜的破裂。321例孕婦宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間120 min。子宮收縮，收縮的強(qiáng)度，持續(xù)時(shí)間和間隔。子宮收縮。做產(chǎn)前會(huì)陰清洗和消毒，自然分娩，胎兒，胎盤娩出時(shí)間記錄。胎兒娩出后，常規(guī)給予肌注催產(chǎn)素10 U；胎盤娩出后檢查完成，如胎盤，胎膜不完整或胎盤在胎兒娩出后不自然分娩后，告知醫(yī)生，或給予相應(yīng)的處理

3.3.2準(zhǔn)確記錄產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)不全或出血過多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行清宮。本組321例患者中，產(chǎn)后2h內(nèi)出血量≤50ml為121例，50～100ml為179例，>100 ml為2l例。由于觀察仔細(xì)及時(shí)清宮，本組中無1例發(fā)生大出血。

3.3.3孕婦被送回病房應(yīng)分娩后1h的觀察。24 h仍需觀察體溫，脈搏，血壓等；同時(shí)，應(yīng)先觀察產(chǎn)后尿失禁，陰道出血，子宮體有無壓痛，子宮回復(fù)。根據(jù)醫(yī)囑給予口服抗生素，加強(qiáng)抗感染治療。

3.4心理干預(yù) 心理干預(yù)是整體護(hù)理程序的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。墮胎在某些疾病患者中是常見的，終止妊娠或因一定的社會(huì)，家庭因素不能繼續(xù)妊娠而流產(chǎn)，各種因素對(duì)懷孕10～18w孕婦焦慮，恐懼和焦慮會(huì)導(dǎo)致各種不同的心理。基于生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，我們幫助懷孕10～18w孕婦分析問題，消除疑慮，改善懷孕10～18w孕婦的情緒，并在各方面的護(hù)理，懷孕10～18w孕婦的家庭成員的支持，幫助患者，建立良好的家庭支持系統(tǒng)。同時(shí)對(duì)懷孕10～18w孕婦焦慮狀態(tài)的心理干預(yù)，可顯著提高機(jī)體的調(diào)節(jié)能力和適應(yīng)能力，提高患者的生理狀態(tài)，患者手術(shù)順利，縮短手術(shù)時(shí)間，出血少。同時(shí)，隨著醫(yī)療實(shí)踐關(guān)系的建立，開展健康教育，術(shù)前心理護(hù)理，提高患者手術(shù)相關(guān)知識(shí)，提高安全性和患者的信任感，提高醫(yī)療工作滿意度。

米索前列醇是一種口服孕激素，其分子結(jié)構(gòu)和內(nèi)源性孕激素相似，有很強(qiáng)的親和力和孕激素受體。與其它合成孕酮相比，米索前列醇無雌激素，雄激素和糖皮質(zhì)激素的作用，不會(huì)導(dǎo)致女性胎兒男性化。黃體分泌孕酮的主要功能，子宮內(nèi)膜分泌期改變，以利于受精卵著床和早期胚胎發(fā)育。黃體功能不足是指月經(jīng)周期的卵泡發(fā)育和排卵，但黃體期孕酮分泌或黃體分泌早期子宮內(nèi)膜的不良反應(yīng)是由于經(jīng)濟(jì)衰退，發(fā)育延遲，不利于受精卵和胚胎發(fā)育的培養(yǎng)。一個(gè)主要的內(nèi)分泌自然流產(chǎn)的因素是黃體功能不足，體內(nèi)孕激素水平低，早期胚胎發(fā)育障礙，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。研究表明，孕激素和孕激素以劑量依賴方式誘導(dǎo)的孕酮生產(chǎn)延遲因子誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞；這種效果通過對(duì)孕激素受體淋巴細(xì)胞的結(jié)合來實(shí)現(xiàn)，并可通過孕激素受體拮抗劑米非司酮抑制。PIBF影響細(xì)胞和體液免疫系統(tǒng)的許多方面，有反墮胎和花生四烯酸釋放抑制；非細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞活化的Th2類細(xì)胞因子IL-1β抗體的合成，減少Th1型細(xì)胞因子水平的毒性，并抑制NK細(xì)胞的活性在母胎界面；此外，PIBF合成有助于阻斷抗體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，米索前列醇可以防止流產(chǎn)的壓力，和Th2型細(xì)胞因子IL-4檢測(cè)具有增加懷孕的保護(hù)作用；此外，孕激素可以降低蛋白水平的。1和單核細(xì)胞趨化因子IL-8，cyclo.oxygen.sase-2，使子宮內(nèi)膜的穩(wěn)定性

懷孕10～18w孕婦在這組患者的治療，在診斷早期妊娠與孕激素治療，但在妊娠10～18w自然流產(chǎn)；排卵后孕激素治療使用地屈孕酮在第二天的妊娠，除2例失敗外余均成功。原因可能是母胎界面地屈孕酮孕酮受體充分激活，并誘導(dǎo)阻斷因子的生產(chǎn)，轉(zhuǎn)換Th1向Th2，降低NK細(xì)胞的胎兒表面，促進(jìn)母胎免疫耐受的形成有利于妊娠。數(shù)據(jù)表明，地屈孕酮在反復(fù)早期自然流產(chǎn)的治療有效，并開始在排卵后。米非司酮藥物流產(chǎn)的機(jī)制為子宮內(nèi)膜和蛻膜孕酮受體的主要作用，是一種競(jìng)爭(zhēng)性拮抗劑孕酮，蛻膜細(xì)胞變性、壞死，血管性水腫和損傷，頸椎易軟化擴(kuò)張。米索前列醇是一種人工合成的前列腺素類似物，可使宮頸軟化，膠原降解，也可以引起子宮平滑肌收縮，有雙重作用誘發(fā)的收縮和宮頸軟化。兩個(gè)兼容更多的發(fā)揮作用的前列腺素，促進(jìn)宮內(nèi)妊娠放電。米非司酮和米索前列醇的協(xié)同作用對(duì)終止早期妊娠的效果明顯提高。人工流產(chǎn)的方法是意外妊娠的補(bǔ)救措施。安全，有效，方便，意愿高，各有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，適應(yīng)相應(yīng)的對(duì)象，有一定程度的不良反應(yīng)，這兩種不可替代的。在實(shí)際工作中應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，根據(jù)自己的意愿妊娠早期流產(chǎn)的合理選擇，盡可能，減少疼痛，安全有效，可以取得滿意的療效。為了提高人口素質(zhì)，全社會(huì)應(yīng)當(dāng)關(guān)心年輕一代的成長(zhǎng)，加強(qiáng)對(duì)未婚青年生殖健康的宣傳和教育，尤其是性知識(shí)，性道德，法律教育。未婚女性的自尊，自愛。此外，已婚育齡婦女應(yīng)加強(qiáng)避孕措施，采取安全有效的避孕方法，避免由于身體及心理的傷害流產(chǎn)

觀察米非司酮流產(chǎn)原理類似出血的治療，通過促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，達(dá)到止血的目的，及宮頸粘液變稠，防止粘連和感染；并能抑制排卵，妊娠率再次下降。編輯/孫杰