摘要：目的 探討尿毒癥合并腦出血行床邊CRRT無(wú)肝素透析透析的護(hù)理體會(huì)。方法 結(jié)合6例尿毒癥合并腦出血的臨床資料，總結(jié)床邊CRRT無(wú)肝素治療的護(hù)理體會(huì)。結(jié)果 6例患者中，發(fā)現(xiàn)透析器纖維凝血11例，其中7例經(jīng)生理鹽水沖洗有效，4例予更換濾器，發(fā)現(xiàn)管路部分凝血5 例，生理鹽水沖洗后有效。6例患者中無(wú)一例再次發(fā)生腦出血。結(jié)論 細(xì)致、有效的護(hù)理措施是CRRT無(wú)肝素透析成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：尿毒癥合并腦出血；CRRT；無(wú)肝素透析；護(hù)理

腦出血是慢性腎衰竭患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是這類(lèi)患者死亡的三大死因之一[1]，而及時(shí)進(jìn)行合適方式的血液凈化治療可以減少該類(lèi)患者的死亡率。筆者進(jìn)修的醫(yī)院自2011年1月～2013年4月對(duì)尿毒癥合并腦出血患者行床邊連續(xù)性血液凈化（CRRT）無(wú)肝素透析的護(hù)理工作中取得了良好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共6例（男4例，女2例），年齡39～71歲，平均59歲。腦出血均經(jīng)頭顱CT掃描確診，均顯示為顱內(nèi)出血及不同程度的腦水腫。其中，基底節(jié)區(qū)出血4例，丘腦出血1例，小腦出血1例，其中小腦出血患者及1例基底節(jié)區(qū)腦出血已行急診手術(shù)治療。6例患者中神志淺昏迷4例，中昏迷2例，均存在一側(cè)肢體活動(dòng)受限，肌力3～4級(jí)，病理征陽(yáng)性。 全部患者入院時(shí)血清肌酐513～1530μmol/L。

1.2方法 治療應(yīng)用德國(guó)產(chǎn)Aquarius血泵及麗珠HA型透析器進(jìn)行CRRT治療，無(wú)肝素法。經(jīng)股靜脈穿刺置入單針雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)性血管通路。首先用生理鹽水500ml+肝素50mg將機(jī)器預(yù)沖及肝素化（循環(huán)沖洗20min），浸泡透析器 20～30 min 以上，這樣抗凝劑可覆著于管路及透析器膜表面，以減少血栓形成的反應(yīng)。為防止患者全身肝素化，再用不含抗凝劑的生理鹽水沖洗管路及透析器，將預(yù)沖液排掉。每次透析采用連續(xù)性靜脈--靜脈血液濾過(guò)CVVH模式，置換液流量3L/h，前稀釋1800ml/h，透析持續(xù)時(shí)間 24～36h/次，血流量一般在（250±50） ml/min，重復(fù)血液透析方法同上，透析間隔時(shí)間8～12h。

1.3治療結(jié)果 6例病患在共計(jì)83次行CRRT無(wú)肝素透析中發(fā)現(xiàn)透析器纖維凝血11例，其中7例經(jīng)生理鹽水沖洗有效，4例予更換濾器，發(fā)現(xiàn)管路部分凝血5 例，生理鹽水沖洗后有效。6例患者中無(wú)1例再次發(fā)生腦出血。

2護(hù)理措施

在CRRT無(wú)肝素透析治療尿毒癥合并腦出血患者的治療過(guò)程中，護(hù)理人員除進(jìn)行嚴(yán)格無(wú)菌操作防止交叉感染、緊密連接管路嚴(yán)防空氣或微粒栓塞、向患者家屬仔細(xì)講解CRRT的必要性及重要性以外，還應(yīng)注意以下護(hù)理要點(diǎn)：

2.1 CRRT前的護(hù)理 建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提，為保證足夠的血流量，減少管路凝血，CVVH的血管通路常選中心靜脈置管[2]，我院常規(guī)行股靜脈單針雙腔留置導(dǎo)管。由于患者意識(shí)不清、無(wú)法配合深靜脈置管，為了避免針頭脫出或位置移動(dòng)，護(hù)士和醫(yī)生要密切配合，以便醫(yī)生能在最短時(shí)間內(nèi)建立臨時(shí)血管通路，躁動(dòng)患者予以約束帶約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止患者非計(jì)劃拔除血液透析導(dǎo)管。

2.2 CRRT中的護(hù)理

2.2.1病情觀察 密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化是判斷腦出血病情發(fā)展趨勢(shì)的可靠指標(biāo)。準(zhǔn)確記錄24h出入量，觀察每小時(shí)尿量，如發(fā)現(xiàn)出入量不平衡，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及早采取治療措施，防止脫水或補(bǔ)液過(guò)多而加重病情。如果治療過(guò)程中患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重，瞳孔改變常提示再出血可能?？刂企w溫，體溫大于38.5℃者給予降溫處理。

2.2.2局部制動(dòng) 該組患者均存在意識(shí)不清，透析時(shí)應(yīng)將其穿刺側(cè)肢體固定好，局部制動(dòng)，以避免肢體躁動(dòng)導(dǎo)致血流量不足，從而引發(fā)體外循環(huán)凝血，阻塞透析器，影響血液透析的效果。

2.2.3預(yù)防凝血 凝血是無(wú)肝素透析中最大的并發(fā)癥[3]，在ICU病房嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和治療下，嚴(yán)密觀察透析器及管路中血液顏色、動(dòng)靜脈壺張力、靜脈壓、跨膜壓的參數(shù)等監(jiān)護(hù)裝置，加強(qiáng)巡視。若動(dòng)靜脈壺上出現(xiàn)泡沫、透析器血液顏色變黑或靜脈壓緩慢升高，說(shuō)明有凝血傾向或凝血可能。若單純跨膜壓升高，需考慮透析器凝血可能大，予生理鹽水及時(shí)沖洗；若靜脈壓逐漸上升，而跨膜壓上升不明顯，則靜脈壺凝血風(fēng)險(xiǎn)較大，予生理鹽水沖洗靜脈壺檢查；若跨膜壓及靜脈壓兩者均明顯增高，應(yīng)考慮透析器及管路凝血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)沖洗，對(duì)于血凝塊附著于管路或動(dòng)靜脈壺，不可強(qiáng)力沖洗或敲打，防止血栓脫落進(jìn)入體內(nèi)。處理應(yīng)及時(shí)將管路迅速連接進(jìn)行體外循環(huán)，并迅速更換管路或透析器。透析過(guò)程中應(yīng)及時(shí)處理機(jī)器報(bào)警，防止反復(fù)報(bào)警停泵而增加凝血機(jī)會(huì)。

2.2.4預(yù)防出血 應(yīng)密切觀察局部及全身出血情況，一旦發(fā)生局部出血或消化道出血，立即通知醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

2.3 CRRT治療后的護(hù)理 ①注意觀察患者的意識(shí)及生命體征；②股靜脈置管部位要消毒包扎，觀察有無(wú)滲血及出血。

3討論

尿毒癥是慢性腎功能不全的終末階段，體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物（如尿素、胍類(lèi)化合物、中分子物質(zhì)和酚類(lèi)化合物）的蓄積可致血小板功能障礙，纖溶活性降低，部分凝血因子改變使尿毒癥患者存在出血傾向[4]。尿毒癥患者因長(zhǎng)期存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，血管硬化，容易發(fā)生腦出血。該類(lèi)患者大多處于少尿甚至無(wú)尿狀態(tài)，一旦發(fā)生腦出血，常規(guī)脫水降顱壓治療難以起效，而血液凈化治療所需的抗凝劑應(yīng)用又可能加重患者的出血，故病死率極高。隨著醫(yī)療水平的提高，透析技術(shù)的發(fā)展，床邊連續(xù)性血液凈化（CRRT）無(wú)肝素透析治療可以較好地解決尿毒癥并發(fā)腦出血的脫水問(wèn)題，CRRT可以連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分與溶質(zhì)[5]，血漿滲透壓緩慢下降，較好地維持了血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，既保證了腦的灌注壓，又不至于出現(xiàn)肌酐清除過(guò)快導(dǎo)致的腦水腫，而無(wú)肝素透析又減少了再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

CRRT無(wú)肝素透析中最大的并發(fā)癥是凝血，包括透析器及透析管路、動(dòng)靜脈壺等地方的凝血，護(hù)理工作是整個(gè)診治過(guò)程的重要環(huán)節(jié)，做好尿毒癥并發(fā)腦出血患者行CRRT無(wú)肝素透析的護(hù)理，是提高透析成功及效果的關(guān)鍵。CRRT過(guò)程中的護(hù)理工作是細(xì)致而繁重的，直接關(guān)系到患者的將來(lái)。6例患者經(jīng)過(guò)2～3w的CRRT無(wú)肝素透析后，生命體征平穩(wěn)，頭顱CT復(fù)查提示血腫基本吸收，4例患者在2w內(nèi)清醒，另2例在1月內(nèi)清醒，患者血液透析后肌酐維持在150 ～250μmol/L左右，予轉(zhuǎn)腎內(nèi)科行常規(guī)透析治療。實(shí)施護(hù)理時(shí)，要求護(hù)士在制定護(hù)理措施時(shí)對(duì)實(shí)際情況及可能發(fā)生的情況進(jìn)行周到的考慮，對(duì)于透析機(jī)發(fā)生的報(bào)警及時(shí)處理，避免反復(fù)報(bào)警停泵而增加凝血機(jī)會(huì)。細(xì)致、有效的護(hù)理措施是CRRT無(wú)肝素透析成功的關(guān)鍵。

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