1 臨床資料

患兒，男，12歲，因\"發(fā)熱8d，咳嗽4d。\"為代主訴入院。其主要病史特點如下：患兒8d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無皮疹、抽搐、畏寒、盜汗、咳嗽、咳痰、咳血等。至當?shù)蒯t(yī)院查胸片示：支氣管炎，給予\"頭孢呋辛針、清開靈針\"靜滴4d，仍反復(fù)高熱，并于4d前出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，無咳血、呼吸困難等。給予\"阿奇霉素針、熱毒寧針\"靜滴3d，效欠佳，遂至我院兒科就診。發(fā)病來，患兒精神、飲食、睡眠可，大小便正常。既往體健，無異物吸入史、肺結(jié)核接觸史。入院查體：T：36.5℃，P：88次/min，R：28次/min，BP：122/79mmHg咽充血，右側(cè)呼吸音低，未聞及干濕性啰音；心腹查體未見異常。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)：白細胞15.00×109/L，淋巴細胞比率11.3%，中性粒細胞比率82.0%，血小板340×109/L。CRP：84mg/L。外周血細胞形態(tài)：淋巴細胞19%，單核細胞3%，中性分葉核粒細胞76%，中性桿狀核粒細胞2%。降鈣素原0.067ng/ml。肝功能：堿性磷酸酶137IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶66IU/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67IU/L。紅細胞沉降率80mm/h。肺炎支原體抗體及結(jié)明三項均陰性。心肌酶、腎功能、心肌肌鈣蛋白正常。尿糞常規(guī)正常。3次痰涂片示可見革蘭染色陽性球菌，革蘭染色陰性桿菌，未見抗酸桿菌。3次痰培養(yǎng)未見細菌生長。肺部CT：①右肺炎性改變；②右側(cè)胸腔積液。彩超示右側(cè)胸腔液性暗區(qū)深度約有73mm，給予胸腔穿刺術(shù)，抽取胸水后約36mm，結(jié)果回示：混濁，黃色，無凝塊，腺苷脫苷酶126U/L，乳酸脫氫酶805IU/L，總蛋白52.1g/L，比重1.019，李凡它實驗++，間皮細胞5%，，細胞總數(shù)3.81×109/L，多個核細胞18%，單個核細胞77%，。胸水涂片未見抗酸桿菌，未檢出真菌，涂片未查到細菌，普通培養(yǎng)無細菌生長。給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替考拉寧抗感染治療5d，熱退，仍陣發(fā)性咳嗽，復(fù)查血常規(guī)：白細胞9.09×109/L，淋巴細胞比率30.0%，中性粒細胞比率62.6%。肺炎支原體抗體陰性。紅細胞沉降率69mm/h。CRP：99mg/L。結(jié)核分枝桿菌T細胞檢測陰性。PPD陰性。彩超：右側(cè)胸腔液性暗區(qū)深度約91mm，抽取胸水后右側(cè)胸腔液性暗區(qū)深度約43mm，胸水檢驗示：混濁，黃紅色，有凝塊，腺苷脫苷酶98U/L，乳酸脫氫酶425IU/L，總蛋白53.3g/L。比重1.021，李凡它實驗++，細胞總數(shù)2.90×109/L，多個核細胞2%，單個核細胞98%。胸水涂片未見抗酸桿菌，未檢出真菌。涂片未查到細菌。普通培養(yǎng)無細菌生長。1d后再次復(fù)查彩超提示右側(cè)胸腔液性暗區(qū)深度約有92mm，較1d前明顯增加。上級醫(yī)院會診復(fù)查肺部CT，考慮肺結(jié)核，建議轉(zhuǎn)診。給予正規(guī)抗結(jié)核治療后痊愈。

2 討論

該患兒急性起病，入院時有高熱，咳嗽，無盜汗、咳血、皮疹等，查體右肺呼吸音低，院外胸片示支氣管炎，入院后查肺部CT：①右肺炎性改變；②右側(cè)胸腔積液，符合大葉性肺炎診斷標準 。多次行痰培養(yǎng)均為陰性，痰涂片未見抗酸桿菌，且結(jié)核分枝桿菌T細胞檢測陰性，PPD陰性。予以經(jīng)驗性抗感染治療，熱退，仍陣發(fā)性咳嗽，胸穿放液后胸腔積液量仍逐漸增加。此時，臨床醫(yī)師往往會選擇升級抗生素，事實上，此時至關(guān)重要的是明確診斷。遇到這種情況一定要考慮肺結(jié)核的可能。

結(jié)合本例患者分析肺結(jié)核誤診為大葉性肺炎的主要原因及預(yù)防措施：①高度重視臨床表現(xiàn)及病史體征中無法解釋的情況。本例患者胸片提示支氣管炎，1w后查CT均提示大葉性肺炎，給予強抗感染治療，熱退，咳嗽無改善，肺部聽診無改善，胸腔積液仍逐漸增加。即使結(jié)明三項均陰性，結(jié)核分枝桿菌T細胞檢測陰性，痰涂片、胸水涂片未見抗酸桿菌，也應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核的可能；②肺結(jié)核在胸片及CT等影像學(xué)上表現(xiàn)種類多樣，有條件應(yīng)查肺部CT，治療后復(fù)查CT與原片比較。臨床上注意影像學(xué)的檢查 ，避免和減少不典型肺結(jié)核的誤診、漏診。

結(jié)核病又稱白色瘟疫，是由結(jié)核桿菌感染引起的是一種古老的慢性傳染病，近年又有卷土重來之勢。若不及早診治，不僅傳染給周圍人群，還可引起患兒自身骨、腎、消化系等部位結(jié)核，發(fā)展為呼吸衰竭、肺心病等，嚴重者導(dǎo)致死亡。由于兒童肺結(jié)核是機體初次接觸結(jié)核桿菌的變態(tài)反應(yīng)，肺部病灶周圍的炎性反應(yīng)明顯且范圍廣，可涉及整個肺段或肺葉，呈大片狀陰影，原發(fā)病灶被掩蓋而顯示不清，常被誤診為肺炎。且由于抗生素及激素的不規(guī)范應(yīng)用，不典型結(jié)核增多，患兒PPD等相關(guān)檢查不易發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，易造成誤診、漏診，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對肺結(jié)核病的認識 。本病例給我們敲響了警鐘，初診為肺炎或大葉性肺炎的患兒經(jīng)抗感染治療后，如果癥狀、體征或影像學(xué)改善不明顯，即使痰涂片、培養(yǎng)未檢出結(jié)核桿菌，結(jié)核分枝桿菌T細胞檢測陰性，也一定要警惕肺結(jié)核，避免誤診，盡可能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，阻斷傳染源，改善患者預(yù)后。

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