1臨床資料

患者，男，73歲，醫(yī)生。主因右耳疼痛，流水，聽力下降9d于2013年3月5日入院。9d前無明顯誘因出現(xiàn)右耳疼痛，流水，堵塞，聽力下降，3d前就診于耳鼻喉科門診，診為\"右側(cè)外耳道炎\"，局部雙氧水清洗，雷夫努爾紗條濕覆，口服抗生素后，次日耳痛減輕。1d前右側(cè)外耳道口周邊出現(xiàn)皰疹，遂以\"耳帶狀皰疹\"收入院。否認(rèn)糖尿病史。入院后給予抗炎，抗病毒（喜炎平200mg）等治療，次日出現(xiàn)右側(cè)頭皮、面部、咽部疼痛，右眼閉合不全，右側(cè)耳鳴，頭暈，惡心、聲音嘶啞、飲水嗆咳等。建議行頭顱CT 或MRI檢查，除外腦血管病變，患者拒絕。查體：右側(cè)額紋淺，右側(cè)眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝淺；頭皮右側(cè)可見皰疹；咽部充血，軟腭右側(cè)可見散在皰疹；間接喉鏡檢查：喉部粘膜充血，腫脹，黎狀窩未窺及；右側(cè)耳廓充血，腫脹，外側(cè)面可見多個皰疹；右側(cè)腮腺區(qū)腫脹，壓痛。心肺腹未見異常。于是給予阿昔洛韋0.5mg靜點1/d，抗生素靜點，維生素B1和 B12口服；阿昔洛韋膏涂患處，紅霉素眼膏睡前涂右眼，霧化吸入，止痛，營養(yǎng)支持，增加免疫力等處理；用燃燒的燈芯草點按右側(cè)耳尖對應(yīng)處角孫穴治療，次日腮腺區(qū)疼痛消失。輔助檢查發(fā)現(xiàn)血糖7.2mol/l，餐后12mol/l。4d后上述癥狀均減輕。見右側(cè)耳甲腔內(nèi)有3處皮膚潰瘍面，表面有白膜附著，給予雷夫努爾紗條濕覆，3d后白膜脫落，潰瘍面愈合，無瘢痕。一周后疼痛明顯減輕?？祻?fù)科進行吞咽功能訓(xùn)練后無飲水嗆咳?；颊哳^暈，耳鳴消失，活動不便，未查聽力。最后診斷：1.Ramsay Hunt綜合癥（右），伴多對顱神經(jīng)損害。2 型糖尿病。

2討論

耳帶狀皰疹是有水痘-帶狀皰疹病毒引起的、以侵犯面神經(jīng)為主的疾病，臨床上又稱Hunt綜合癥。青年及老人多見。一般在機體抵抗力下降時發(fā)病。主要癥狀是周身不適，低熱，頭痛等。繼而出現(xiàn)耳部疼痛，耳鳴，眩暈，面癱等，面癱一開始多為不完全性，數(shù)日或2w內(nèi)迅速發(fā)展為完全性面癱；少數(shù)患者有顱神經(jīng)癥狀。皰疹和面癱出現(xiàn)的時間可先后不一，少數(shù)情況下，兩者相隔1w以上[1]。

皰疹的位置與受罹感覺神經(jīng)傳入纖維的分布有關(guān)。因耳廓和外耳道的感覺神經(jīng)除面神經(jīng)分支外，還有第V、IX 、X腦神經(jīng)的分支，它們和面神經(jīng)的分支有吻合支，故皰疹有時可出現(xiàn)在這些神經(jīng)的分布區(qū)，如口腔、軟腭、扁桃腺等。典型的耳帶狀皰疹表現(xiàn)為耳周皰疹，疼痛和/或面癱、和/或耳蝸癥狀、前庭及其他顱神經(jīng)癥狀，皰疹是重要的診斷依據(jù)[2]。

本例患者右側(cè)周圍性面癱，右側(cè)頭面部、腮腺區(qū)疼痛，表明右側(cè)面神經(jīng)受累；右側(cè)聽力下降、眩暈，提示右側(cè)聽神經(jīng)核或聯(lián)合纖維受累。右側(cè)頭面部、右側(cè)耳廓、腮腺區(qū)疼痛，咽痛、吞咽時嗆咳提示右側(cè)三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)受累。因患者無中樞神經(jīng)受損癥狀，患者不愿做CT 或MRI檢查，故未查。患者自述無糖尿病史，住院檢查發(fā)現(xiàn)血糖高，診斷為II型糖尿病。

經(jīng)驗教訓(xùn)：該患者發(fā)病初期表現(xiàn)為頭痛，右耳疼痛、 堵塞感、流水，診斷為\"外耳道炎\"，給予口服抗生素，局部雷夫努爾紗條濕覆，次日耳痛腫脹減輕；第3d前發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道口周邊出現(xiàn)皰疹。綜合分析本病例：①老年男性；②糖尿??；③右耳疼痛1w，睡眠差。治療方面，確診后及時抗炎、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、針灸、康復(fù)等對癥處理。入院后檢查血糖高，未使用激素。7d后頭暈和疼痛明顯減輕；14d后疼痛消失，嗆咳消失；聲導(dǎo)抗檢查結(jié)果：右側(cè)反射均未引出，面神經(jīng)功能部分恢復(fù)。 2月后面神經(jīng)完全恢復(fù)；留有輕微頭暈。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃選兆，汪潔寶.實用耳鼻喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：955-956.

[2]王洪田，韓東一.不典型Ramsay Hunt綜合癥誤診分析[J].中華耳科學(xué)雜志，2004，3：200-201.

編輯/王海靜