摘要：目前認為，內(nèi)皮細胞功能有維持血管結(jié)構(gòu)及張力，調(diào)節(jié)血管細胞生長，調(diào)節(jié)抗凝及纖溶系統(tǒng)，介導炎癥與免疫，調(diào)節(jié)白細胞與血小板在血管內(nèi)皮粘附，調(diào)節(jié)脂質(zhì)氧化，調(diào)節(jié)血管通透等作用。現(xiàn)諸多證據(jù)已表明內(nèi)皮功能的變化發(fā)生在動脈粥樣硬化形態(tài)學改變發(fā)生發(fā)展之前，且參與了損傷的進展及隨后的臨床并發(fā)癥，與心血管疾病關系密切，是急性冠脈綜合癥等嚴重后果的直接推手。當下已逐步開始成為心血管疾病診療的新靶點，準確評價這一器官功能很有臨床價值。目前已有一些檢測方法已應用于臨床?，F(xiàn)就內(nèi)皮功能檢測方法及臨床應用做一綜述。

關鍵詞：血管內(nèi)皮功能vascular endothelial function；動脈粥樣硬化atherosclerosis ；血流介導的舒張功能flow-mediated dilation；外周動脈張力測定Peripheral arterial tonometry

1980年Furchgott和Zawadaki[1]在兔子模型中發(fā)現(xiàn)，當去除血管內(nèi)膜的表面物質(zhì)，在注入外源性乙酰膽堿（acetylcholine ACH）時發(fā)現(xiàn)，其血管的反應是呈收縮狀態(tài)；而當血管組織未受損時，再注入外源性乙酰膽堿（acetylcholine ACH）時血管為舒張反應，由此發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細胞在血管舒張過程中起著重要的作用?，F(xiàn)諸多證據(jù)已表明內(nèi)皮功能損傷是動脈粥樣硬化的第一步，并且血管內(nèi)皮細胞受損還且參與了后續(xù)的一系列血管病理生理發(fā)展，冠脈粥樣硬化、急性冠脈綜合癥就是一些例子[2-3]。當下血管內(nèi)皮功能的評價已逐步受到關注，準確評價這一器官功能很有臨床價值。目前已有一些檢測方法已應用于臨床。現(xiàn)就內(nèi)皮功能檢測方法及臨床應用做一綜述。

1 血管內(nèi)皮功能生理功能

血管內(nèi)皮是襯貼于血管內(nèi)表面的一層單層細胞組織。目前認為血管內(nèi)皮不僅僅是血液和組織間物質(zhì)轉(zhuǎn)運的屏障，它還是人體最大的內(nèi)分泌器官，其分泌的諸多物質(zhì)中有可以調(diào)節(jié)血管舒縮功能、調(diào)節(jié)血管細胞生長、調(diào)節(jié)抗凝及纖溶系統(tǒng)、介導炎癥與免疫、調(diào)節(jié)白細胞與血小板在血管內(nèi)皮粘附、調(diào)節(jié)脂質(zhì)氧化、調(diào)節(jié)血管通透等功能。在這些諸多功能中，維持血管張力最為重要。血皮細胞可以生成并釋放血管舒縮活性物質(zhì)和血管調(diào)節(jié)因子，引起血管平滑肌舒張和收縮，從而維持血管有效彈性張力。舒血管物質(zhì)中一類為前列環(huán)素（prostacyclin PGI2），另一類更為重要的是內(nèi)皮舒張因子（endothelium-derived relaxing factors EDRFS），F(xiàn)urchgott 和Zawadzki 首先描述了血管內(nèi)皮依賴性舒張血管因子，后來被證實為一氧化氮（NO）[1]。NO可使血管平滑肌內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶激活，cGMP濃度升高，游離Ca2+的濃度降低，故血管舒張。EDRF/NO被認為是引起內(nèi)皮依賴性舒張最重要的因子。乙酰膽堿、緩激肽、腺苷及血管剪切力的提高均可增加NOs活性，繼而通過EDRF/NO的增加引起血管舒張。血管內(nèi)皮細胞同時也產(chǎn)生多種縮血管物質(zhì)，即內(nèi)皮縮血管因子（endothelium-derived vasoconstrictor factors EDCFS）如內(nèi)皮素。當內(nèi)皮功能正常時，血管活性物質(zhì)間維持相對平衡，血管舒縮功能正常。然而血管內(nèi)皮功能受損時，EDRFS尤其是NO的生物活性下降，同時EDCFS增多[4]，當有血管剪切力或活性物質(zhì)刺激時血管舒張幅度減小甚至為呈現(xiàn)收縮反應。

2 血管內(nèi)皮功能異常的評價方法

2.1血清學指標測定 為測定血管內(nèi)皮功能最直接方法。但由于其監(jiān)測的方法復雜、價格昂貴，因此，目前限制了臨床應用，現(xiàn)僅用于臨床研究[5]。

2.2血管活性物質(zhì)激發(fā)試驗 Ludmer[6]在1986年首先用冠狀動脈造影的方法通過注射乙酰膽堿測定注射前后冠狀動脈直徑變化，來判斷冠狀動脈內(nèi)皮功能。冠狀動脈內(nèi)注射血管內(nèi)皮依賴性血管擴張劑一直被視為內(nèi)皮功能檢測的\"金標準\"。其機制是：乙酰膽堿既促進內(nèi)皮一氧化氮的釋放從而舒張血管，同時又通過直接作用于血管平滑肌使血管收縮。當局部血管內(nèi)皮功能正常時，乙酰膽堿可刺激NO分泌，使局部血管呈舒張狀態(tài)。當局部血管內(nèi)皮功能減退時，乙酰膽堿不能促使NO分泌增加，而乙酰膽堿本身的縮血管作用可使局部血管收縮[7]。在冠脈造影的直接監(jiān)測下乙酰膽堿注射前后血管直徑的變化就能被觀察到，以此來評定冠狀動脈血管內(nèi)皮功能。但由于該技術操作有創(chuàng)、不宜重復檢測，不適合疾病的早期診斷，臨床運用受限。

由于以上檢測方法有創(chuàng)、可重復性差目前臨床少有運用，由此又發(fā)展了一些無創(chuàng)的檢測方法，如指尖熱檢測、指尖脈搏容積測定、激光多普勒血流測定。但這些方法有的操作復雜、有的預測預測價值尚不確定而未能廣泛運用臨床。目前外周動脈張力測定、肱動脈血流介導的血管舒張功能兩種檢測由于其操作簡單、價格低廉、無創(chuàng)、可重復操作等特點目前已經(jīng)進入臨床，以下將對其作進一步介紹。

2.3超聲檢測肱動脈血流介導的舒張功能（flow-mediated dilation FMD） Anderson和Mark等[8]于1989年首先報道了體內(nèi)應用高頻率超聲檢測肱動脈血流介導的舒張功能（FMD）。1995年Anderson[9]等應用心導管介入造影法和肱動脈FMD法證實冠狀內(nèi)皮功能與肱動脈內(nèi)皮功能存在明顯的相關性。肱動脈異常舒張對冠狀動脈內(nèi)皮障礙的陽性預測值為95%，因此肱動脈血管介導的血管擴張程度不僅可以用來準確評價外周血管內(nèi)皮功能，還可以反映冠狀動脈的內(nèi)皮功能。肱動脈血管內(nèi)皮與心血管事件關系密切[10]。現(xiàn)有一種專門用于血管內(nèi)皮功能檢測的超聲檢測儀器。其具有一個特殊的高頻線陣探頭，呈H型，可以同時顯示兩個動脈橫斷面和一個縱斷面的灰階段超聲圖像，儀器通過其內(nèi)置的軟件自動計算出肱動脈內(nèi)徑的變化率。該儀器具體檢測如下。

2.3.1測量前準備 測量應在黑暗、安靜、溫度為23℃～26℃的室內(nèi)進行，清晨、空腹12h最佳。如果測量一定要在下午進行，受試者應該只吃易消化食物，并應至少進食后4h進行測量。受試者不應攝取咖啡因、高脂肪食品、維生素C等影響FMD的物質(zhì)，并且吸煙患者應禁煙6h以上。另外，所有血管活性藥物應至少停用4～5個半衰期。如果對象是絕經(jīng)期婦女，月經(jīng)周期應予記錄[11]。受試者在進行測量前至少仰臥休息10min。檢查者應確認受試者無低血壓或心動過緩。

2.3.2 FMD測量 請患者仰臥在檢查床上，將被測手臂放在手臺上，安裝驅(qū)血用袖帶，其位置可放在距離探較遠的前臂，使用H型超聲探頭探查到上臂肱動脈的圖像，其圖像可呈現(xiàn)出肱動脈橫切及縱切的圖像。之后可獲取其基準靜止圖像。然后使驅(qū)血帶充氣，使得上肢動脈形成缺血狀態(tài)。這樣上臂動脈血流被阻斷5min，然后袖帶快速放氣。上肢動脈重新充血，誘導肱動脈產(chǎn)生一個高血流量，其高血流量對肱動脈形成剪切力會導致肱動脈擴張，此即為血流介導的血管舒張。在驅(qū)血袖帶充氣加壓至加壓結(jié)束過程中肱動脈缺血，反應性充血，血管擴張的全過程都會被儀器記錄下來，其記錄時間最大限定為袖帶放氣后2min。FMD=（反應后管腔內(nèi)徑-管腔基礎內(nèi)徑）/管腔基礎內(nèi)徑×100%。正常值為>5%。

2.4外周動脈張力測定（Peripheral arterial tonometry PAT） 外周動脈張力測定（PAT）是通過測量阻斷肱動脈血流前后指尖的搏動振幅來評價內(nèi)皮功能的分析方法。2004年美國Mayo診所Bonetti[12]等人開展一項驗證研究，對94名受試者分別進行血管造影法檢查和Endo-PAT測試。對這兩項結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn)冠狀動脈在注入ACH后血流變化與Endo-PAT指數(shù)存在明顯相關性，也就是說冠狀動脈血流在注入ACH后減少的患者，同時Endo-PAT指數(shù)是降低的。Endo-PAT指數(shù)1.67作為臨界值診斷冠脈內(nèi)皮功能的敏感性為82%，特異性為77%。

2.4.1 PAT的測量 具體操作如下：患者平臥，將EndoPAT生物傳感器（PAT探頭）嵌套于雙手食指前端，其中一側(cè)檢測內(nèi)皮功能，另一側(cè)作為對照監(jiān)測全身性血管變化。將標準袖帶束于肱動脈上2cm處，此時暫不充血，首先采集6min的基線張力數(shù)據(jù)，隨后袖帶充氣阻斷肱動脈血流5min并采集數(shù)據(jù)，最后將袖帶快速放氣，利用血流對管壁的剪切力引起內(nèi)皮依賴性血管舒張，同時采集這一過程中增加的張力信號（表現(xiàn)為PAT信號幅度增強）。最終由電腦Endo-PAT軟件對阻斷前后信號幅度比值進行計算，在根據(jù)另一側(cè)對照數(shù)據(jù)對檢測結(jié)果進行修正，得出內(nèi)皮功能評估指數(shù)（RHI）。RHI<1.67提示內(nèi)皮功能障礙，其數(shù)值越高，提示內(nèi)皮功能越好。

2.4.2局限性 兩種設備有其各自的局限性。如FMD易受到活動、攝取咖啡因等物質(zhì)、情緒波動及體溫變化的影響。而PAT會受到自主神經(jīng)的影響，另外他們很難完全消除外界對其檢測結(jié)果的影響。但他們?nèi)允桥R床上最廣為接受的檢測方法。

動脈粥樣硬化最早期改變就是血管內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)皮功能障礙如能被早發(fā)現(xiàn)、早干預其病理過程是可逆轉(zhuǎn)的。現(xiàn)在內(nèi)皮功能不僅與心血管疾病息息相關，大量研究還證明男性勃起功能障礙、股骨頭壞死、妊娠高血壓綜合癥的發(fā)生等都與內(nèi)皮功能障礙有關。相信將來血管內(nèi)皮功能檢測將在血管疾病及其他疾病方面的隨訪、療效評估方面發(fā)揮重要作用。

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編輯/哈濤