摘要：目的 探究常規(guī)喉返神經(jīng)探查在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用方法及臨床價(jià)值。方法 使用常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)對(duì)84例行甲狀腺手術(shù)的患者進(jìn)行檢查，然后分析檢查及治療的具體情況。結(jié)果 常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)在甲狀腺患者的應(yīng)用中，可有效促進(jìn)甲狀腺手術(shù)患者的康復(fù)治療。結(jié)論 把常規(guī)喉返神經(jīng)探查術(shù)應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)患者的臨床檢查中，可為臨床治療提供有效依據(jù)，可把此方法在臨床上進(jìn)行廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：甲狀腺；手術(shù)并發(fā)癥；喉返神經(jīng)探查

在甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，但術(shù)中有沒有必要進(jìn)行常規(guī)的喉返神經(jīng)探查仍然存在很大的爭(zhēng)議。目前我們就損傷情況、探查方法、探查耗時(shí)以及解剖特點(diǎn)等方面進(jìn)行詳細(xì)分析。

甲狀腺手術(shù)是普通外科較常見的手術(shù)，但由于臨床上出現(xiàn)鉗夾、切斷、盲目結(jié)扎或因過分的拉扯導(dǎo)致喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷。有關(guān)資料顯示，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率在0.3%～ 9.4%，最高達(dá)到14%。單側(cè)喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷帶有輕度危險(xiǎn)，可造成患者聲音嘶啞；而雙側(cè)神經(jīng)損傷就比較危險(xiǎn)，可引起患者的呼吸困難，甚至因窒息發(fā)生死亡等。喉返神經(jīng)損傷危害著患者的健康以及生命安全，因此，甲狀腺手術(shù)中行喉返神經(jīng)探查我們認(rèn)為是極為有必要的，對(duì)臨床治療效果和患者來說都具有重要臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年5月～2012年6月年我院普外科甲狀腺疾病患者84例，其中男性17例，女性67例，患者年齡36歲～72歲，平均年齡（62±8.4）歲。單側(cè)病灶患者24例，雙側(cè)病灶患者60例，患有甲狀腺癌的患者人數(shù)為10例，其中良性甲狀腺患者74例，手術(shù)均采取常規(guī)的喉返神經(jīng)探查術(shù)。

1.2麻醉方法與手術(shù)選擇 麻醉方法都采取氣管插管進(jìn)行全身麻醉，在頸前中部進(jìn)行低位順皮紋的弧形切口，腺葉次全部切除術(shù)為67例，大部分腺葉次切除術(shù)為3例，而腺葉全切除術(shù)僅為6例，同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃+腺葉全切除術(shù)8例，所有手術(shù)均采取常規(guī)的喉返神經(jīng)探查，以下為具體的手術(shù)步驟：①通過手術(shù)把氣管前筋膜切開后，在甲狀腺真假被膜的間隙內(nèi)對(duì)分離，把帶狀肌拉向外側(cè)，以使甲狀腺前面及其外側(cè)的頸內(nèi)靜脈顯露，如果腫瘤較大，則把胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)切斷，然后使甲狀腺充分暴露[1]。②對(duì)甲狀腺側(cè)面進(jìn)行解剖，然后對(duì)其進(jìn)行分離，接著對(duì)甲狀腺的中靜脈進(jìn)行結(jié)扎，從而使腺葉向中線所在位置回縮，此時(shí)，需避免分離上極時(shí)使中靜脈發(fā)生撕裂。貼近甲狀腺上極被膜分離，并對(duì)相關(guān)血管進(jìn)行結(jié)扎，為了使甲狀腺上旁腺的血液供應(yīng)充分，要需注意不要對(duì)甲狀腺上動(dòng)脈后支進(jìn)行結(jié)扎。③對(duì)已進(jìn)入腺體的甲狀腺動(dòng)脈及下靜脈進(jìn)行逐個(gè)分離并結(jié)扎，并對(duì)包膜內(nèi)的三級(jí)血管分支進(jìn)行有效處理，然后把腺葉向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，看清喉返神經(jīng)并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)后，在神經(jīng)內(nèi)側(cè)所在位置把甲狀腺側(cè)葉內(nèi)測(cè)面及峽部緊貼氣管并分離，此外，還同時(shí)把甲狀腺中的側(cè)韌帶切斷，當(dāng)甲狀腺游離到對(duì)側(cè)氣管旁時(shí)，再把甲狀腺切斷，對(duì)于甲狀腺的殘端以間斷褥式進(jìn)行縫合，以使其出血癥狀得到一定控制。④把腺葉切除后，使用鹽水沖洗，并對(duì)出血部位進(jìn)行有效控制，然后徹底止血，放置負(fù)壓引流，并對(duì)皮膚進(jìn)行有效縫合[2]。

1.3喉返神經(jīng)損傷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前使用常規(guī)方法對(duì)聲帶進(jìn)行檢查，術(shù)前聲帶活動(dòng)正常，術(shù)后聲音發(fā)生嘶啞，喉鏡檢查時(shí)，聲帶麻痹則確定為喉返神經(jīng)損傷。3個(gè)月后對(duì)聲帶的發(fā)音情況進(jìn)行觀察，并復(fù)查喉鏡，若聲帶活動(dòng)恢復(fù)正常，則判定為喉返神經(jīng)損傷癥狀已完全恢復(fù)，否則則為永久性損傷[3]。

1.4甲狀腺喉返神經(jīng)探查術(shù) 喉返神經(jīng)的損傷一直是臨床上甲狀腺手術(shù)難以避免的問題，而目前最常用的方法就是常規(guī)性的顯露喉返神經(jīng)，并且在直視的前提下進(jìn)行保護(hù)[4]。喉返神經(jīng)和甲狀腺動(dòng)脈之間存在一定的聯(lián)系，要根據(jù)甲狀腺下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及喉返神經(jīng)組成的三角對(duì)喉返神經(jīng)加以確定，甲狀腺手術(shù)過程中，喉返神經(jīng)探查能大大降低其損傷，并能將恢復(fù)時(shí)間縮短。經(jīng)過術(shù)中喉返神經(jīng)的探查，我們發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈的比例高達(dá)54.17%，次之為甲狀腺下動(dòng)脈淺面41.67%，而穿行于甲狀腺下動(dòng)脈分叉處概率最低，為4.17%。

喉返神經(jīng)探查術(shù)中采取側(cè)方徑路喉返神經(jīng)探查的患者占64.6%；進(jìn)行下方徑路探查的患者占35.4%；手術(shù)過程中均顯露甲狀腺全貌以及分離甲狀腺峽部、甲狀腺懸韌帶與離斷氣管前筋膜，使甲狀腺在游離狀態(tài)。進(jìn)行甲狀腺血管的分離結(jié)扎，腺體拉向?qū)?cè)，再以側(cè)方徑路進(jìn)行喉返神經(jīng)探查并加以保護(hù)，進(jìn)行甲狀腺組織的切除即可[5]。

2結(jié)果

對(duì)本組的84例喉返神經(jīng)探查術(shù)，平均用時(shí)為：（287.5±40.9）s，手術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的患者有3例，損傷率為3.5%，其癥狀表現(xiàn)為不同程度的出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸困難者尚無1例，隨后在2月后的隨訪中均已完全恢復(fù)，手術(shù)中也沒有發(fā)生永久性的喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺癌患者在術(shù)后出現(xiàn)1例聲音嘶啞（10%，1/10）；良性甲狀腺患者術(shù)后出現(xiàn)2例聲音嘶?。?.7%，2/74）；比較組間差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=122.4，P>0.05）。下方徑路喉返神經(jīng)探查術(shù)后出現(xiàn)2例損傷（3.9%，2/51）；喉返神經(jīng)側(cè)方徑路探查術(shù)后出現(xiàn)1例損傷（1.1%，1/93），比較組間差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=167.3，P>0.05）。

3結(jié)論

目前，臨床上許多學(xué)科及專業(yè)在開展甲狀腺手術(shù)，由于技術(shù)水平及觀念方面的差異，以及對(duì)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)缺乏較全面的認(rèn)識(shí)等，都可能會(huì)導(dǎo)致喉返神經(jīng)在甲狀腺手術(shù)中受到損傷。許多外科醫(yī)生主張甲狀腺手術(shù)中不對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖，而主張次全切除或把甲狀腺外后側(cè)被膜后一部分，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，這樣做主要有以下兩個(gè)缺點(diǎn)：①對(duì)于惡性病變而言，如果沒有把甲狀腺進(jìn)行徹底切除，通常會(huì)很容易導(dǎo)致腫瘤出現(xiàn)復(fù)發(fā)，此外，還不能把食管及氣管溝中的淋巴組織進(jìn)行徹底切除；②對(duì)于良性病變而言，殘余甲狀腺創(chuàng)面的鉗夾止血及縫扎都是盲目的，從而會(huì)更容易對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷[6]。

甲狀腺手術(shù)進(jìn)行常規(guī)的喉返神經(jīng)探查到底有無必要一直存在著不同的爭(zhēng)議，上述手術(shù)結(jié)果表明，常規(guī)的喉返神經(jīng)探查并沒有增加現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上喉返神損傷的發(fā)生率，從本組患者的手術(shù)情況來看，術(shù)后出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷比較，良性甲狀腺手術(shù)并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，喉返神經(jīng)和甲狀腺動(dòng)脈之間存在一定的聯(lián)系，根據(jù)甲狀腺下動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及喉返神經(jīng)組成的三角對(duì)喉返神經(jīng)加以確定；此外，要注意的是喉返神經(jīng)有可能存在一定的變異，也就是醫(yī)學(xué)上常說的\"非返性喉下神經(jīng)\"誘發(fā)這種變異以由于喉返神經(jīng)未經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈從迷走神經(jīng)出發(fā)直接入喉。在診斷過程中，如果對(duì)這種情況認(rèn)識(shí)不足，進(jìn)行盲目的氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)探查，不僅會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，還會(huì)造成患者身體其他重要組織的損傷[7]。

喉返神經(jīng)探查術(shù)在甲狀腺患者臨床中有著重要的意義，一側(cè)損傷會(huì)引起患者聲音嘶啞，而兩側(cè)損傷的情況就更為嚴(yán)重，可造成患者出現(xiàn)呼吸困難、甚至因窒息危及生命，因此一定要加以重視。對(duì)于醫(yī)院醫(yī)生來說，要熟練掌握喉返神經(jīng)與甲狀腺解剖之間的聯(lián)系與走向，對(duì)正常的解剖層與結(jié)構(gòu)要正確辨別，要注意對(duì)喉返神經(jīng)的分支進(jìn)行有效保護(hù)以免誤切、誤扎造成損傷。術(shù)中操作時(shí)，要精細(xì)耐心，在甲狀腺動(dòng)、靜脈的切斷與縫合時(shí)要盡可能的貼緊腺體結(jié)扎，尤其要注意甲狀腺下動(dòng)脈要進(jìn)行囊內(nèi)的切斷與結(jié)扎，以免對(duì)腺葉側(cè)面因過深分離時(shí)損傷到神經(jīng)。此外，縫扎時(shí)，注意不要過深，要盡可能使甲狀腺后包膜保留良好的完整性，不要過分地對(duì)甲狀腺向內(nèi)牽拉及翻轉(zhuǎn)?？上仍诩谞钕傧聞?dòng)脈、頸總動(dòng)脈以及氣管所圍成的三角內(nèi)仔細(xì)尋找喉返神經(jīng)，因?yàn)楹推渌课幌啾?，此處血管的分支較少，可更容易找到喉返神經(jīng)主干，找到后只想需把返神經(jīng)的前方顯露出來，看清其具體走向即可，不要游離出喉返神經(jīng)的主干及其分支，此外，為了使喉返神經(jīng)中血液的供應(yīng)得到有效保證，還要注意對(duì)喉返神經(jīng)后方和相關(guān)組織的相連情況進(jìn)行保護(hù)，而且這樣還能在一定程度上防止對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷。在甲狀腺囊內(nèi)對(duì)甲狀腺下動(dòng)靜脈的分支進(jìn)行結(jié)扎，而不要對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈的主干進(jìn)行結(jié)扎，以對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行有效保護(hù)[8]。進(jìn)行止血時(shí)，一定要認(rèn)真細(xì)心，以免出現(xiàn)盲目鉗夾與縫合，對(duì)神經(jīng)走向的周圍組織不能使用電刀進(jìn)行止血，以防電熱灼傷神經(jīng)。對(duì)甲狀腺二次手術(shù)時(shí)，也不能對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈主干進(jìn)行結(jié)扎，應(yīng)采取腺體后外側(cè)進(jìn)行操作，且操作時(shí)要進(jìn)行細(xì)致的分離，電切刀的概率要合適，以免造成神經(jīng)上的灼傷。特殊情況下，可選擇甲狀腺下動(dòng)脈路徑下的全程顯露喉返神經(jīng)，成功率在95%以上。條件允許時(shí)，可應(yīng)用肌電圖監(jiān)護(hù)儀在術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的功能進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，或者也利用辣根過氧化酶對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行染色，從而對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確辨認(rèn)，而且這樣還能預(yù)防喉返神經(jīng)受到損傷。

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編輯/申磊