上消化道出血是臨床常見的嚴重疾病，其常見病因為肝硬化、消化性潰瘍、等，急性上消化道出血尤其是肝硬化晚期食管靜脈曲張所致上消化道出血極為兇險，如果救治不及時或處理方法不當，可嚴重威脅患者生命[1]，因此，上消化道出血的治療與護理極為重要。近年來我院救治上消化道出血患者73例，經(jīng)采取積極有效的治療與護理措施，取得較好效果，本文就上消化道出血的護理措施及體會報道如下。

1 臨床資料

2009年11月～2013年7月我院收治的上消化道出血患者73例，男49例、女24例，年齡44～78歲、平均（57.2±9.6）歲，原發(fā)病為消化性潰瘍37例、肝硬化食管靜脈曲張29例、胃癌5例、急性胃黏膜脫垂1例、血小板減少性紫1例，出血量約為70～1200ml，其中出血量<400ml者27例（占37.0%）、400～1000ml者38例（占52.1%）、>1000ml者8例（占10.9%），臨床表現(xiàn)有嘔血47例（占64.4%）、黑便53例（占72.6%）、發(fā)熱例27例（占37.0%）、上腹部飽脹48例（占65.7%）、上腹部隱痛41例（占56.2%）、頭暈23例（占31.5%）、四肢無力21例（占28.8%）；首次出血61例（占83.6%）、再次出血12例（占16.4%）。

本組患者采用質(zhì)子泵抑制劑、垂體后葉素等藥物治療止血25例（占34.2%），采用三腔二囊管壓迫止血21例（占28.8%），在內(nèi)鏡直視下行曲張靜脈套扎術(shù)、血管夾閉術(shù)、組織明膠或硬化劑注射止血18例（占24.6%），采用血管介入或手術(shù)治療9例（占12.4%）。73例患者中，止血成功70例，其中1次止血成功46例（占65.7%）、2次止血成功11例（占15.7%）、3次及以上止血成功13例（占18.6%），止血成功率為95.9%；死亡3例，均為肝硬化食管靜脈曲張急性大出血且止血后再出現(xiàn)患者。

2 護理

2.1急性大出血的搶救配合與護理[2] 護士應(yīng)做好上消化道急性大出血的搶救準備工作，備齊搶救器材和藥品，做好配血準備，為早期止血與輸血爭取時間；患者入院后立即配合搶救，迅速建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑及時準確輸液和給予相應(yīng)的制酸藥、胃黏膜保護劑、血漿代用品等藥物，要根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整輸液速度；囑患者絕對臥床休息，取平臥位，頭偏向一側(cè)、下肢抬高，以增加回心血流量；要保持患者呼吸道通暢，以防嘔血時發(fā)生窒息；要密切觀察患者的生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生并配合處置，要做好詳細記錄或進行心電監(jiān)護。

2.2患者生命體征與病情觀察變 ①生命體征觀察：要密切觀察患者的心率、血壓、脈搏、呼吸和神志變化，急性大量出血患者給予心電監(jiān)護和中心靜脈壓監(jiān)測；準確記錄患者每日出入量，疑有休克時留置導尿管，監(jiān)測每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h；②病情觀察：密切觀察患者嘔血、便血的性質(zhì)和量，準確估計出血量，出現(xiàn)黑便時提示出血量>60ml，出現(xiàn)嘔血時提示出血量>400ml，出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀時提示出血量>1000ml，要將出血量估計情況及時告知醫(yī)生；要觀察患者體溫變化，若體溫≥38.5℃，應(yīng)考慮出血后誘發(fā)感染，若高熱持續(xù)不退或退熱后又升高則提示有再出血；要密切觀察尿量變化，準確記錄24h出入量，以判斷全身循環(huán)狀況及腎血流情況；③再出血跡象觀察：上消化道出血患者病情易反復，出血控制后亦可再出血，故仍應(yīng)觀察有否再出血跡象，若患者反復嘔血、排黑便，大便顏色由暗黑變?yōu)榘导t，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色，血壓及脈搏不穩(wěn)定，體溫持續(xù)不退或退熱后又升高，則均提示有再出血。

2.3基礎(chǔ)護理 指導患者在出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息，定時為患者翻身更換體位，避免出現(xiàn)壓瘡；患者每次嘔血后要及時做好口腔護理，以避免因口腔中的血腥味引起惡心、嘔吐而引發(fā)再次出血；協(xié)助患者定期復查紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血尿素氮水平等，了解患者貧血程度及出血是否停止，密切監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化情況。

2.4心理護理 上消化道出血患者可因出血嘔血、黑便及失血性休克癥狀等而產(chǎn)生緊張、恐懼、憂慮心理，急性大出血患者還可有瀕死感。因此，護理人員應(yīng)積極實施有效的心理疏導，要多關(guān)心、安慰、鼓勵患者，指導患者安靜臥床休息，以利于止血；搶救工作中要沉著冷靜，用熟練的護理操作減輕患者的緊張情緒，使患者有安全感；要加強巡視觀察，患者嘔血或解黑便后要及時清除血跡、污物，以減少其對患者的不良刺激；在解釋各項檢查、治療措施的目的和意義及解答患者或其家屬提出的問題時，語言要柔和親切，舉止要端莊穩(wěn)重，以減輕其疑慮；要多與患者及其家屬溝通，在精神上給予安慰關(guān)心，使患者重塑自制能力、穩(wěn)定情緒，進而積極配合治療，消除患者因病情重、預后差和給家庭經(jīng)濟帶來的影響所致的心理負擔。

2.5飲食護理 食管胃底靜脈曲張破裂出血和急性大出血伴惡心、嘔吐患者應(yīng)禁食，禁食期間要靜脈輸入液體或予靜脈高營養(yǎng)，以保證熱量供給、補充電解質(zhì)及維持液體平衡；消化性潰瘍及其他原因致少量出血且無嘔吐患者，可予溫涼、清淡流質(zhì)飲食，以減少胃收縮運動并中和胃酸，促進潰瘍愈合；出血停止后可改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性的半流質(zhì)食物，應(yīng)少量多餐，逐步過渡到正常飲食。食管胃底靜脈曲張破裂止血后1～2d可進食高熱量、高維生素、易消化、無刺激性、纖維素少的流質(zhì)飲食，限制鈉鹽和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅硬、刺激性食物，應(yīng)細嚼慢咽，防止損傷曲張的靜脈而再次出血。

2.6特殊護理 ①三腔二囊管壓護理：插管前檢查三腔二囊管有無漏氣，插管過程中密切觀察患者面色、意識，插管后要保持胃氣囊壓力為50～70mmHg、食管氣囊壓力為35～45mmHg，密切觀察引流液的顏色和量，置管24h后放出氣囊內(nèi)氣體，以避免因壓迫過久而導致黏膜壞死；②用藥護理：嚴格遵醫(yī)囑用藥，護士應(yīng)熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素時速度不宜過快，以免引起腹痛、血壓升高、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等[3]；遵醫(yī)囑予補鉀藥物、輸血及其他血液制品時，要注意患者的用藥反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。

3 討論

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，而最常見的病因為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌；其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，以及因血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭的癥狀，上消化道出血是臨床常見的急癥，病死率高達8.0%～13.7%[4]，因此，采用及時有效的救治與護理措施，對于挽救患者生命具有重要意義。

筆者體會到：在醫(yī)護人員在日常就應(yīng)做好上消化道急性大出血的搶救準備工作，備齊相關(guān)搶救器材和藥品，為搶救患者生命贏得時間。在上消化道出血的救治與護理過程中，護理人員應(yīng)密切觀察患者生命體征與病情變化情況，正確評估出血量，協(xié)助醫(yī)生實施止血治療，及時發(fā)現(xiàn)再出血跡象觀察并報告醫(yī)生妥善處理；要做好患者及其家屬的心理護理與健康教育，使患者及其家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預防、治療和護理知識，還做好患者的飲食及日常生活指導，使患者掌握自我護理的能力，減緩或控制疾病進展，提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻：

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[3]王志紅，周蘭妹.重癥護護理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：171-175.

[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：482.

編輯/哈濤