摘要：目的 分析臨床藥師參與糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學服務實踐效果。方法 臨床藥師根據(jù)患者病理生理特征，結(jié)合相關治療指南與相關文獻，經(jīng)過專家們討論，為糖尿病合并高血壓患者提供個體化、針對性的藥物治療方案，提高臨床醫(yī)師合理用藥水平。結(jié)果 在糖尿病合并高血壓患者降壓治療中實施藥學服務，患者血糖、血壓恢復正常，藥品不良反應減少，治療成功率比較高。結(jié)論 臨床藥物發(fā)揮藥學服務，為患者提供合理高效的藥物治療建議，有利于提高患者治療依從性，促進藥物治療水平。

關鍵詞：臨床藥師；藥學服務；合理用藥；高血壓；糖尿病

根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定要求，臨床藥師的工作主要包括[1]：參與查房工作、開展藥師會診活動、參與病例以及疑難雜癥的分析討論、評估醫(yī)生用藥合理性、及時救治危重患者、不斷調(diào)整合理的臨床藥物選擇方案等。為了分析臨床藥師參與糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學服務實踐效果，本研究選取糖尿病合并高血壓住院患者作為研究對象，進行藥學服務，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 肖某，男性，69歲，體重69 Kg?；颊叱霈F(xiàn)泡沫尿、眼瞼水腫、肌酐升高等癥狀8個月。高血壓病程為6年，2型糖尿病病程為4年。檢查結(jié)果如下：血壓152/95 mmHg、尿蛋白+++、24 h尿蛋白定量3.77 g、血鉀5.80 mmol/L、空腹血糖9.70 mmol/L、糖化血紅蛋白7.80%、白蛋白30.00 g/L、膽固醇6.55 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.98 mmol/L、甘油三酯2.67 mmol/L、肌酐240 μmol/L、尿素氮12.60 mmol/L。采取頸動脈B超檢查，發(fā)現(xiàn)患者形成左頸動脈粥樣斑塊。經(jīng)過心臟超聲檢查，發(fā)現(xiàn)患者左室肥厚，舒張功能異常。經(jīng)眼部檢查，顯示患者形成微血管瘤，毛細血管出現(xiàn)滲出現(xiàn)象等。

患者診斷結(jié)果包括：高血壓3級、糖尿病腎病、2型糖尿病、慢性腎臟?、羝诘?。處方如下：口服氫氯噻嗪25 mg，2次/d；口服卡托普利12.5 mg，2次/d。

1.2藥師分析 國內(nèi)糖尿病學會提出糖尿病合并高血壓的降壓藥物選擇如下：根據(jù)患者不耐受，可選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗藥治療。加以利尿藥治療，確保血壓達標，比如采取噻嗪類利尿藥、袢利尿藥治療。為了提高了治療效果，可應用不同的機制以及聯(lián)合用藥治療。之前給予患者采取噻嗪類利尿藥、卡托普利片治療，導致患者腎功能出現(xiàn)不同程度的損傷。遠曲小管管腔的上皮細胞作為噻嗪類利尿藥發(fā)揮治療作用的部位，當患者腎功能比較衰弱時，GFR不降降低，因此，藥物無法產(chǎn)生有效的作用。

1.3藥學服務與效果 患者停止使用原降壓方案后，采取ACEI藥物貝那普利治療，劑量為5 mg，1次/d。同時采取袢利尿藥呋塞米治療，劑量為20 mg，1次/d，以達到利尿、消除腫痛、降低降血糖藥的治療效果[2]，使患者血壓維持正常的范圍。

2病例資料與治療方案

2.1一般資料 李某，女性，65歲，體重60 Kg?；颊咴谠缙诔霈F(xiàn)高血壓，未采取對癥治療?；颊甙殡S蛋白尿癥狀，采取貝那普利片、厄貝沙坦片治療?；颊呷朐簳r，檢查結(jié)果如下：血壓168/95 mmHg、尿蛋白++、24 h尿蛋白定量1.97 g、白蛋白36.00 g/L、肌酐320 μmol/L、尿素氮9.57 mmol/L、尿素氮9.98 mmol/L、血鉀5.60 mmol/L、空腹血糖8.90 mmol/L、糖化血紅蛋白7.70%。經(jīng)過心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)患者左室高電壓。經(jīng)眼部檢查，顯示患者眼底小動脈玻璃樣變性，毛細血管出現(xiàn)滲出現(xiàn)象等。

患者診斷結(jié)果包括：高血壓2級、2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎臟?、笃?。處方如下：口服貝那普利，劑量為10mg，1次/d；口服厄貝沙坦，劑量為150 mg，1次/d；口服吲達帕胺，劑量為2.5 mg，1次/d。

2.2藥師分析 遵循中國高血壓防治指南治療原則[3]，采取ACEI或ARB類藥可有效控制血壓，降低尿蛋白含量，降低心血管發(fā)生率等。如患者血壓控制不能達標，可聯(lián)合使用多種降壓藥物同時治療。ACEI和ARB類藥物的藥理作用，可降低腎小球囊內(nèi)壓，實施對腎臟的保護，從而減少蛋白尿。但是在治療初期，會降低腎小球濾過壓，影響到患者腎功能，提高血肌酐等。因此，在GFR<30 mL/min/1.73m2的情況下，ACEI和ARB類藥物不適應治療無法完成腎功能監(jiān)測與血液凈化的患者。為了避免出現(xiàn)高鉀血癥，患者應該采取血液凈化治療，進行排鉀、脫水等[4]。

2.3藥學服務與效果 患者停止使用貝那普利、厄貝沙坦片、吲達帕胺片治療后，采取長效鈣通道阻滯藥左旋氨氯地平、呋塞米，針對嚴重患者，可行血液透析?；颊咴谥委? d后，血壓、血鉀均恢復正常。

3病例資料與治療方案

3.1病例資料 洪某，男性，71歲，體重55 Kg。由于患者出現(xiàn)2型糖尿病，伴隨解泡沫尿、肢水腫進行性加重等癥狀。患者入院時，檢查結(jié)果如下：血壓158/92 mmHg、尿蛋白++、24 h 尿蛋白定量2.60 g、白蛋白28.00 g/L、空腹血糖6.90 mmol/L、肌酐190 μmol/L。經(jīng)眼部檢查，顯示盤水腫癥狀。

患者診斷結(jié)果包括：高血壓1 級、糖尿病腎病、慢性腎臟病Ⅲ期。處方如下：口服替米沙坦，劑量為40 mg，1次/d；口服貝那普利，劑量為10 mg，3次/d；口服呋塞米，劑量為20 mg，1次/d。

3.2藥師分析 患者采取降壓方案治療5 d后，水腫癥狀明顯緩解，但伴隨頭暈癥狀，經(jīng)檢查血壓、

復查血肌酐均異常，可能是采取三聯(lián)降壓治療，并不合適治療老年患者。相關文獻表明[5]，針對尿蛋白>1 g的患者，需要控制血壓不超過125/75 mmHg。但是慢性腎臟病的高血壓臨床治療方案，大多都排除>70歲的老年人。經(jīng)過研討，專家們認為[6]，大部分糖尿病患者的降壓目標都是<130/80 mmHg，伴隨嚴重冠心病的糖尿病老年患者的降壓目標是<140/90 mmHg。因此，作為醫(yī)務人員應該根據(jù)患者病情變化，結(jié)合治療方案，給予患者采取個體化、針對性的降壓治療方案，使老年患者血壓維持在比較合理的范圍內(nèi)。

3.3藥學服務與效果 在藥學服務中，患者停止使用利尿藥及ACEI方案治療，采取及時補充血容量措施。在患者血流動力學保持平穩(wěn)后，給予其采取小劑量ACEI治療，使患者血壓逐漸達標。同時增加替米沙坦的劑量，停止使用貝那普利及呋塞米片治療，采取靜脈補充血容量操作[7]，保持正常的血壓范圍。

4討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率保持逐年增長的趨勢，相關文獻表明，糖尿病患病率高達10.00%左右[8]。糖尿病合并高血壓患者，提高了心血管疾病的病死率，因此，在臨床治療中，應該進行及時合理的藥學服務，改善患者預后情況。

糖尿病合并高血壓疾病比較特殊，選擇合適的降壓藥物具有關鍵性的作用，其注意事項如下[9]：綜合考慮藥物的降壓臨床效果；藥物是否會損傷心患者腎腦靶器官；藥物是否會對糖代謝造成影響等。為了保證藥物的治療成功率，同時應該加以干預患者生活方式，比如[10]：指導患者采取合理的飲食方案、運動方案、控制體重、做到戒煙戒酒、減少鈉鹽攝入、保證充足的睡眠、保持樂觀的治療心態(tài)，從而提高治療依從性等。

通過以上研究表明，臨床藥師通過臨床治療高血壓合并糖尿病患者，充分利用藥物治療學、藥效學及藥動學方面的知識，參考臨床治療文獻，經(jīng)過研討采取專家們的合理建議，給予患者采取針對性的治療方案，增強患者對藥師的信任感，提高治療依從性，降低不良反應發(fā)生率。

綜上所述，糖尿病合并高血壓患者的降壓治療藥學服務，可提高臨床藥物治療水平，維持藥學服務的可持續(xù)發(fā)展。

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[10]李紅梅.57例糖尿病合并高血壓患者降壓治療臨床分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2010，11（16）：1384-1385.編輯/肖慧