摘要：目的 交流探討CRRT治療應(yīng)用于蜂蜇傷患者的護(hù)理。方法 對(duì)1例蜂蜇傷危重患者應(yīng)用CRRT治療，重點(diǎn)對(duì)患者嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好各種護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)師處理并發(fā)癥。結(jié)果 經(jīng)CRRT治療后，肝腎功能恢復(fù)正常，痊愈出院。結(jié)論 CRRT治療對(duì)蜂蜇傷危重患者有顯著療效。

關(guān)鍵詞：蜂蟄傷；CRRT治療；護(hù)理

蜂蟄傷是指分泌毒液的蜂腹部末端一對(duì)毒螯和一根毒刺刺入皮膚，將毒液注入人體后引起的機(jī)體局部反應(yīng)和全身癥狀。其臨床表現(xiàn)和預(yù)后與毒液、毒性、注入量、作用靶器官和人體敏感性有關(guān)[1]。蜂蜇傷起病急，發(fā)展快，病情重，死亡率高。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道危重患者入院時(shí)均有不同程度的腎功能損傷，其中20%發(fā)展為急性腎功能衰竭[2]。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）能加快蜂毒性物質(zhì)的排泄，糾正電解質(zhì)失調(diào)，清除機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡后堆積的代謝廢物及炎癥介、多肽類、肌酐、尿素氮等毒素，縮短病程，降低病死率。對(duì)肝腎功能受損的患者，更是重要的治療方法之一。我科采用CRRT治療蜂蜇傷取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，男性，48歲，因\"蜂蟄傷后疼痛1d\"入院。入院時(shí)一般情況尚可，急性病容，神志清楚，皮膚及鞏膜輕度黃染，頭面部、雙上肢、軀干部均見(jiàn)散在蜂蟄傷痕，左上肢腫脹明顯，雙肺呼吸音粗，未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。肝脾下未觸及移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢無(wú)水腫?；?yàn)檢查：血常規(guī)：Hb 104g/L，RBC 4.4×1012/L，WBC 18.9×109/L，N 92%，L 48%；PLT 185×109/L；血生化：尿素氮10.72mmol/L，肌酐160.5umol/L，尿酸332umol/L，總膽紅素125.6 umol/L，直接膽紅素37.4 umol/L，間接膽紅素85.2 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶1384iu/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶2502 iu/L，乳酸脫氫酶3440 iu/L，肌紅蛋白17400ug/L；凝血功能：TT 21s，APTT 122s，PT 15.2s。行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)出醬油色尿液約200ml，立即股靜脈置管，行CRRT，同時(shí)給予保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)胃粘膜、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，行CRRT 12h后，患者尿液呈淡黃色，尿量達(dá)1500～2000ml/d，停止CRRT，繼續(xù)給予保肝、護(hù)胃、保護(hù)腎功能、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。住院4d后復(fù)查血生化：肌酐85.4uoml/L，尿素氮5.6 uoml/L，尿酸342.2 uoml/L，總蛋白62.4g/L，白蛋白32.1 g/L，球蛋白30.5 g/L，總膽紅素7.5 uoml/L，直接膽紅素1.4 uoml/L，間接膽紅素6.5uoml/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶21 iu/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20 iu/L，24h尿量在2000ml左右，共住院13d后痊愈出院。

2護(hù)理

2.1嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征的變化。觀察尿量、尿色的變化，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。行CRRT治療時(shí)，開(kāi)始引血的速度不宜過(guò)快，特別是前20min以內(nèi)因血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)菀壮霈F(xiàn)惡心、嘔吐、心律失常、低血壓等，最好以60ml/min開(kāi)始引血。同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如血壓正常，每3～5min增加10～20ml，直至所需血流量。超濾量不宜過(guò)多過(guò)快，如患者述胸悶、心悸、惡心、嘔吐或出現(xiàn)哈欠、表情淡漠、嗜睡、甚至癲癇時(shí)應(yīng)及時(shí)測(cè)量血壓，如血壓明顯下降，應(yīng)立即降低血流量，如血壓持續(xù)不升應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持收縮壓維持在100mmHg以上。由于蜂蜇傷患者有進(jìn)行性溶血的可能，在行CRRT治療時(shí)還應(yīng)該注意觀察患者有無(wú)鼻腔、牙齦、口腔粘膜出血及尿液顏色的變化。

2.2嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及腎功能 由于蜂蜇傷后嚴(yán)重的溶血、肌溶解、少尿，出現(xiàn)高鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。加之肝臟、心肌急性損傷。全身呈現(xiàn)急性炎癥狀態(tài)。患者抵抗力低，易發(fā)生感染而加重病情。在一般操作和CRRT治療（深靜脈穿刺、導(dǎo)管連接、沖管、配置置換液、更換置換液等）時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免混入細(xì)菌和致熱原而加重病情。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)誤后方可用于患者。治療過(guò)程中，應(yīng)定期檢測(cè)患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.3靜脈穿刺留置導(dǎo)管的護(hù)理 深靜脈置管易并發(fā)感染和敗血癥，也易發(fā)生堵管，留置導(dǎo)管護(hù)理的質(zhì)量影響導(dǎo)管留置的時(shí)間，同時(shí)也關(guān)系到CRRT治療的時(shí)間[3]。穿刺成功后固定好導(dǎo)管，再次用碘伏消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)⒂脽o(wú)菌紗塊包扎穿刺點(diǎn)，在治療中密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，周?chē)袩o(wú)紅腫等。用0.1%肝素鈉10 ml封管，防止血液回流至導(dǎo)管堵塞，行CRRT時(shí)，先將導(dǎo)管內(nèi)的肝素液抽出，并確認(rèn)深靜脈導(dǎo)管通暢。連接靜脈留置導(dǎo)管和血液濾過(guò)導(dǎo)管時(shí)，要嚴(yán)格消毒連接處，連接好后用無(wú)菌治療巾包住連接處。治療結(jié)束再行封管。

2.4血液通路的護(hù)理 血管通路是患者的生命線，做好管道護(hù)理非常重要。預(yù)沖管路時(shí)可用含有肝素5000u/L的生理鹽水預(yù)沖濾器及管路，預(yù)沖時(shí)可輕拍濾器，盡量排盡空氣。治療開(kāi)始之前將肝素液排出。在治療過(guò)程中要保持導(dǎo)管通暢，防止管道擠壓、反折、脫落、斷開(kāi)。幫助患者翻身時(shí)，要松開(kāi)管路固定的地方，確保管路的長(zhǎng)度，防止?fàn)坷蚂o脈留置導(dǎo)管脫出和管路脫開(kāi)。當(dāng)幫助患者改變體位后，應(yīng)仔細(xì)觀察，插管肢體嚴(yán)禁受壓，一旦出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警，可能是管路折壓或深靜脈置管內(nèi)口緊貼血管壁所致，應(yīng)檢查管路、調(diào)整患者的體位。及時(shí)更換置換液，防止空氣進(jìn)入濾器和管路，引起凝血。CRRT治療一般每8h更換管路和濾器，以免發(fā)生堵管。

2.5機(jī)器的監(jiān)測(cè)和護(hù)理 從開(kāi)機(jī)、管路連接、參數(shù)設(shè)置和調(diào)整、監(jiān)測(cè)到結(jié)束治療撤機(jī)都需要護(hù)理人員操作，而且我科使用的貝朗CRRT機(jī)為全自動(dòng)機(jī)器，其超濾速度、血流速度、溫度等各項(xiàng)數(shù)據(jù)可在屏幕上顯示，由于機(jī)器較靈敏，出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)報(bào)警，護(hù)理人員應(yīng)能及時(shí)解除故障、調(diào)整機(jī)器，這就要求護(hù)士能夠熟練掌握該機(jī)器原理、性能、操作規(guī)程。CRRT常見(jiàn)故障的處理方法有：①機(jī)器治療過(guò)程中突然出現(xiàn)黑屏 與機(jī)械運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、斷電、供電波動(dòng)電壓不穩(wěn)有關(guān)，選擇單一電源或加用不間斷電源（UPS）。②出現(xiàn)廢液泵旋轉(zhuǎn)突然加速，原因可能為有些夾子未打開(kāi)。③PFILE 過(guò)高時(shí)采用敲打?yàn)V器、提高血流速、降低血流速等措施處理。④出口壓過(guò)低時(shí)先停止治療，后將壓力傳感器卸下再重新裝上，調(diào)整穿刺針的位置，更換新袋后將氣體排入液袋中，報(bào)警后根據(jù)提示進(jìn)行處理，并及時(shí)清除。為了延長(zhǎng)濾器使用壽命，可用肝素稀釋液沖洗濾器。

2.6加強(qiáng)皮膚護(hù)理 睡氣墊床，保持床單整潔、干燥。預(yù)防褥瘡的發(fā)生。更換體位及取放便盆時(shí)，動(dòng)作輕柔，防止皮膚損傷。注意觀察蜂蟄傷部位皮膚皮溫有無(wú)增高、皮損有無(wú)擴(kuò)大，觀察壞死部位有無(wú)滲血、滲液、感染、化膿等。傷口較多的部位可涂溶解后的蛇藥片。

2.7做好心理護(hù)理 由于蜂蟄傷病起病急、發(fā)展快，加上ICU病房的特殊封閉環(huán)境，患者常感到恐懼不安、孤獨(dú)無(wú)助，應(yīng)關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)與患者及其家屬溝通，及時(shí)向患者及家屬介紹患者病情目前治療，預(yù)后等，講解疾病相關(guān)知識(shí)和主要治療方法，治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及需要配合的事項(xiàng)。給予患者必要的心理支持，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，使之積極配合治療。

3結(jié)論

CRRT治療重癥蜂蟄傷患者，方法切實(shí)可行，治療效果顯著。\"三分治療，七分護(hù)理\"強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的重要性，在整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，尤其要加強(qiáng)CRRT治療過(guò)程中的護(hù)理及深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理。心理護(hù)理也是不容忽視的，它是促進(jìn)患者康復(fù)的手段和方法。

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編輯/孫杰