摘要：慢性腎衰的診斷和治療與機(jī)體的整體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)相關(guān)，尤其與肝的生發(fā)、肺的肅降有著緊密地聯(lián)系。肝氣升發(fā)有常，肺氣肅降有序確實(shí)關(guān)系全身氣機(jī)升降從而維系著人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)、氣血之正常功能活動(dòng)。若肝肺升降失調(diào)，則機(jī)體氣機(jī)紊亂，氣亂生百病。故《內(nèi)經(jīng)》有\(zhòng)"百病皆生于氣\"之說(shuō)。所以注重調(diào)理肝肺氣機(jī)對(duì)慢性腎衰的治療具有重要的意義。

關(guān)鍵詞：肝升肺降；慢性腎衰；自擬方

慢性腎功能衰竭（CRF）是一組由于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致腎功能損害及進(jìn)行性惡化，不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而出現(xiàn)的一系列以水腫、少尿、貧血、乏力、惡心等癥狀和水電介質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)、內(nèi)分泌紊亂等組成的臨床綜合征。調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)CKD總患病率為10.8%，預(yù)計(jì)有1.195億患者。受訪者中，eGFR<60 ml/min/1.73m2和白蛋白尿的發(fā)生率分別為1.7%和9.4%。隨著年齡增長(zhǎng)，CKD患病率逐漸升高。而相對(duì)于男性（8.7%），女性CKD的患病率更高（12.9%）[1]。

1肺升肝降理論概述

五臟之中肝主升發(fā)，肺主肅降，肝氣疏泄，升發(fā)條達(dá)，有利于肺氣的肅降，肺氣充足，肅降正常，有利于肝氣的升發(fā)；脾主運(yùn)化，肝主疏泄，肝氣的升發(fā)作用與脾在運(yùn)化的相互作用上具有密切的關(guān)系；心藏神而肝主疏泄、調(diào)暢情志，則肝氣升發(fā)作用與心在精神情志調(diào)節(jié)方面具有密切的關(guān)系；腎的元?dú)?，即指元陰、元?yáng)，腎寄元陰，又藏元陽(yáng)，為水火之宅，肝腎乙癸同源，腎中元真之氣，有賴(lài)于肝氣升發(fā)送達(dá)各臟腑組織，以激發(fā)推動(dòng)生命活動(dòng)；肺司呼吸而攝納清氣，脾主運(yùn)化而化生谷氣，肺主行水，脾主運(yùn)化水液，肺與脾的關(guān)系，主要表現(xiàn)在氣的生成與水液代謝兩個(gè)方面；心肺同居上焦，心主血而肺主氣，心主行血而肺主呼吸，心與肺的關(guān)系，主要表現(xiàn)在血液運(yùn)行于呼吸吐納之間的協(xié)同調(diào)節(jié)關(guān)系。而腎功能的損害依照五行的相生相克關(guān)系，則與肺、肝、脾、心具有密切的關(guān)系。肺為水之上源，腎為主水之臟，肺主呼吸，腎主納氣，肺屬金，腎生水，金水相生；肝與腎之間的關(guān)系，肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，肝為水之子而腎為木之母。脾為后天之本，腎為先天之本，脾主運(yùn)化水液，腎為主水之臟。心與腎的關(guān)系則主要表現(xiàn)在\"心腎相交\"上。慢性腎衰的主要臨床表現(xiàn)為腎臟的損害，而腎臟的損害與肺、肝、脾、心的損害具有密切的關(guān)系。肺、肝、脾、心的損害會(huì)影響到腎臟的功能，使腎臟發(fā)生損害，腎臟的損害同時(shí)也會(huì)影響到肺、肝、脾、心的功能，使肺、肝、脾、心受到損害。據(jù)上所知，肝氣升發(fā)作用及肺氣的肅降作用與脾、心、腎的關(guān)系十分的密切，肝升肺降作用失常會(huì)直接影響到腎，也可通過(guò)其他臟腑影響到腎，肝肺氣機(jī)失常，則會(huì)造成腎臟受損。同理，腎臟受損也會(huì)影響到肝肺氣機(jī)的調(diào)和。由此可見(jiàn)，慢性腎衰與肝肺氣機(jī)升降的關(guān)系十分的密切，從肝升肺降論治慢性腎功能衰竭具有重要的研究意義。

2機(jī)理和方劑

臨床治療中，導(dǎo)師童安榮認(rèn)為慢性腎衰發(fā)病的一個(gè)主要機(jī)理是升降失常，升降理論是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)人體生理病理并指導(dǎo)臨床實(shí)踐的獨(dú)特理論。其最早來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·六微旨大論》中說(shuō)：\"氣之升降，天地之更用也…。出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有，故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣，故不無(wú)出入。不無(wú)升降，化有大小，期有遠(yuǎn)近，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣。\"肝的生理特性是主升主動(dòng)，喜條達(dá)而惡抑郁，與肺共同主氣機(jī)的升降。肝主升發(fā)與疏泄，腎主封藏與攝納，肝藏血，腎藏精，精能生血，血能化精，血能養(yǎng)氣載氣；肺氣肅降，為水之上源，腎為主水之臟，肺主行水，腎主水，肺主一身之氣，腎納氣。結(jié)合臨床實(shí)際，在注重\"腎\"在發(fā)病學(xué)上的重要作用的同時(shí)，在一定情況下，還應(yīng)注重\"肝肺\"在發(fā)病和病理機(jī)制中的主導(dǎo)地位，這有助于對(duì)慢性腎功能衰竭的全面認(rèn)識(shí)和把握。

故導(dǎo)師常以理氣健脾益腎，祛濁除瘀的經(jīng)驗(yàn)方（柴胡12g、枳殼15g、黨參15g、黃芪20g、熟地15g、山萸肉15g、山藥15g、茯苓20g、陳皮12g、丹參30g、大黃6g、砂仁10g、神曲10g）為基礎(chǔ)方隨癥加減，方中柴胡：味苦、辛，性微寒，具有透表泄熱、疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣的功效，研究發(fā)現(xiàn)具有抗炎，增強(qiáng)體液免疫和細(xì)胞免疫，對(duì)治療輕型尿毒癥及其它各種原因引起的氮質(zhì)血癥有效[2]；枳殼：功能寬中降氣散結(jié)，與柴胡相伍，一升一降，具有理氣解郁寬中之效；黨參、黃芪益氣健脾；熟地、山萸肉、山藥養(yǎng)陰補(bǔ)腎；茯苓健脾滲濕，寧心安神；陳皮理氣健脾，和胃；丹參、大黃活血通絡(luò)泄?jié)?；砂仁燥濕健脾；神曲和中助運(yùn)。隨癥加減：倦怠乏力明顯者黃芪加至30g；腰酸膝軟明顯者加桑寄生12g；納呆明顯者加山楂15g；兼惡心嘔吐者加半夏12g、竹茹10g、石菖蒲10g；肢體浮腫者加冬瓜皮30g；五心煩熱明顯者加地骨皮15g；舌苔黃膩加黃連6g。其中調(diào)暢臟腑氣機(jī)中藥柴胡、枳殼貫穿應(yīng)用于慢性腎衰各個(gè)證型。諸藥合用，切中病機(jī)，理氣健脾益腎，祛濁除瘀，升降有序，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，控制病情，減少病理?yè)p害，有效地預(yù)防本病的進(jìn)展及惡化，于臨床上取得了令人滿(mǎn)意的效果。

3經(jīng)典案例

案例：張某，男，46歲，既往有慢性腎炎病史7年，乏力腰酸時(shí)有反復(fù)，多次住院治療，1年前出現(xiàn)血肌酐升高，且呈逐漸上升趨勢(shì)。1w前，外感后患者自覺(jué)乏力腰酸較前加重，復(fù)查腎功能、電解質(zhì)提示：BUN：13.2mmol/L，CR：524.9μmol/L。此次入院癥見(jiàn)：倦怠乏力，腰酸膝軟，偶覺(jué)胸悶氣短，咽干略痛，納食一般，偶有惡心，無(wú)嘔吐，大便稀，2～3次/d，晝夜尿量1500ml左右，尿中泡沫多，夜寐一般。舌質(zhì)淡暗，苔薄白根稍黃膩，脈沉細(xì)。查體：體溫：36.5℃、脈搏：80次/min、呼吸20次/min、血壓：120/80mmHg，神志清，精神欠佳，咽紅，扁桃體無(wú)腫大，右側(cè)頜下可觸及一黃豆大小腫大淋巴結(jié)，肺心腹未查及明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫。輔檢回報(bào)示：血生化示：BUN：13.2mmol/L，CR：524.9μmol/L，UA：377.3μmol/L，TP：59.1g/L，ALB：37.0g/L，AST：19U/L，ALT：15U/L，TG：1.78mmol/L，TC：4.00mmol/L，K：4.16mmol/L，Na：139.8mmol/L，CL：98.6mmol/L，CO2CP：25.4m mol/L，Ca：2.37mmol/L，P：1.48mmol/L；PTH：120.2pg/ml；貧血三項(xiàng)提示鐵蛋白189.6ng/ml，葉酸4.74ng/ml，維生素B12：172.0pg/ml；凝血全項(xiàng)未見(jiàn)異常；傳染病五項(xiàng)提示未見(jiàn)異常；心電圖、胸片未見(jiàn)異常；彩超提示：雙腎彌漫性病變。入院診斷：中醫(yī)診斷：腎衰病，證屬脾腎氣虛，濕瘀內(nèi)阻；西醫(yī)診斷：①慢性腎功能衰竭（CKD4期）-腎性骨病、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，②高血壓病3級(jí)。入院后完善相關(guān)檢查，明確病情，積極對(duì)癥治療，中藥以標(biāo)本兼治為原則，治宜調(diào)肝健脾益腎、活血利濕，以上述童安榮老師自擬方加減，配合耳穴壓豆、中藥燙熨、拔罐、灌腸等中醫(yī)特色療法；其他治療以控制血壓，抗血小板聚集，保護(hù)改善腎功能等對(duì)癥治療為主，經(jīng)治療3w后，復(fù)查血生化示：BUN：15.4mmol/L，CR：319.6μmol/L，UA：421.3μmol/L，TP：49.0g/L，ALB：31.2g/L，AST：12U/L，

LT：21U/L，TG：0.86mmol/L，TC：3.94mmol/L，K：4.07mmol/L，Na：138.0mmol/L，CL：96.8mmol/L，CO2CP：23.8mmol/L，Ca：2.20mmol/L，P：1.85mmol/L；PTH：52.9pg/ml；貧血三項(xiàng)提示鐵蛋白215.6ng/ml，葉酸大于20ng/ml，維生素B12：180.0pg/ml?；颊吣壳芭R床諸癥較前明顯改善，復(fù)查理化指標(biāo)提示血肌酐值較入院時(shí)明顯改善出院。

4結(jié)論

綜上所述，慢性腎衰的治療至今還沒(méi)有特別有效的方法，需要每位醫(yī)師努力專(zhuān)研，努力尋求有效的治療手段。西醫(yī)對(duì)慢性腎衰多根據(jù)不同病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類(lèi)型和發(fā)病時(shí)間等確定治療方案，有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的干預(yù)措施主要包括降壓、糾正貧血、糾正酸中毒、改善微循環(huán)等對(duì)癥治療為主，但該病如何進(jìn)行臟腑整體調(diào)理、如何調(diào)理脾胃功能、如何提高中藥外治對(duì)慢性腎衰竭代償期的治療仍是臨床中的難點(diǎn)。中醫(yī)綜合治療方案可以有效地改善腎衰病患者的腎功能損害程度，針對(duì)腎衰病脾腎氣虛，濕瘀互阻的基本病機(jī)，采用調(diào)肝健脾益腎、活血化濕治療，并配合采用中藥灌腸、燙熨、耳穴壓豆、拔罐等治療方法，已經(jīng)得到廣泛共識(shí)，并有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，對(duì)于改善患者的腎功能受損有積極的作用。本次研究從調(diào)理肝肺氣機(jī)方面，另辟蹊徑，在理氣健脾益腎的治則下，以從肝升肺降論治慢性腎功能衰竭理論為基礎(chǔ)結(jié)合臨床的治療思路，達(dá)到更有效治療慢性腎功能衰竭的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]張路霞.中國(guó)慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2012，6（3）：171-179.

[2]時(shí)振聲.時(shí)氏中醫(yī)腎臟病學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：84-96.

編輯/孫杰