摘要：目的 觀察依托咪酯復合瑞芬太尼用于老年高血壓患者腸鏡檢查的臨床效果。方法 選擇期擇行無痛腸鏡檢查的老年高血壓患者72例，ASA Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為E組和 P組，每組各36例。瑞芬太尼0.1μg/kg·min靜脈輸注5 min之后，E組靜脈注射依托咪酯（福爾利）0.15～0.30 mg/kg，P組靜脈注射丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。記錄麻醉前（T0）、置鏡后1min（T1）、5min（T2）、檢查結(jié)束（T3）兩組患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）；記錄檢查時間、患者蘇醒時間、定向力正常時間、離院時間和不良反應發(fā)生的情況。結(jié)果 與T0時點比較，兩組患者HR、MAP、SpO2在T1、T2時點下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與P 組比較，E組下降幅度較小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。E組注射痛的發(fā)生率低于P組，而肌陣攣和惡心的發(fā)生率高于P組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉對HR和血壓的影響較小，心血管穩(wěn)定性較好，更適用于老年高血壓患者無痛腸鏡檢查。

關鍵詞：依托咪酯；瑞芬太尼；腸鏡檢查；老年高血壓；麻醉

腸鏡檢查是門診常用的診療手段，屬于侵入性檢查，對患者的生理和心理性反可產(chǎn)生強烈刺激，尤其對于老年高血壓患者可導致一系列生理反應及損害，如緊張、恐懼、血壓升高、心率加快，甚至心絞痛、心肌梗塞等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥以及腦血管意外。而老年高血壓患者多并存有多種疾病，維持其血流動力學的穩(wěn)定尤為重要。本文通過比較依托咪酯和丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于老年高血壓患者無痛腸鏡檢查，探討依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼用于高血壓患者無痛腸鏡檢查的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇72例行無痛腸鏡檢查的老年高血壓患者為研究對象，其中，男40例，女32例；年齡65～82歲，體重44～79 kg；ASA Ⅰ～Ⅲ級，既往確診有高血壓病，且入室5 min后收縮壓（SBP）≥140 mmHg或舒張壓（DBP）≥90 mmHg。隨機分為依托咪酯組（E組）和丙泊酚組（P組），每組36例。

1.2方法 患者術(shù)前禁食8h，禁飲4h，入室后常規(guī)面罩吸氧3～4 L/min，開放靜脈通道。監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）與脈搏血氧飽和度（SpO2）。以靜臥5 min后測得值為基礎值（T0）?；颊咦髠?cè)臥位，術(shù)前靜脈注射地塞米松5 mg，采用TCL-1型注射泵持續(xù)輸注瑞芬太尼0.1μg/（kgomin），5 min之后，E組緩慢靜脈注射依托咪酯（福爾利）0.15～0.25 mg/kg，P組緩慢靜脈注射丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待患者意識消失后，行腸鏡檢查。根據(jù)檢查時間和患者反應情況追加藥量，E組每次追加依托咪酯0.1 mg/kg，P組每次追加丙泊酚0.5 mg/kg。當內(nèi)鏡到達回盲部時停止輸注瑞芬太尼。血壓低于麻醉前30%時使用麻黃堿，心率低于60次/min時使用阿托品。所有操作均由同一消化科醫(yī)生完成。

1.3觀察指標 記錄兩組患者的基礎值（T0）、置鏡后1 min（T1）、5 min（T2）、檢查結(jié)束（T3）的HR、MAP、SpO2；記錄腸鏡檢查時間、蘇醒時間（定義。如從停藥到患者呼之睜眼的時間）、定向力恢復時間（定義）、離院時間（定義）；記錄兩組藥用量；記錄注射痛、肌陣攣、惡心嘔葉等不良反應發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用是SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組內(nèi)計量資料比較采用重復測量設計方差分析，組間計量資料比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者鏡檢時間、意識清醒時間、定向力恢復時間及離開醫(yī)院時間無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.3兩組患者HR、MAP、SpO2比較 與T0時點比較，兩組HR、MAP、SpO2在T1、T2時點下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與P 組比較，E組下降幅度較小，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。兩組患者SpO2均高于90%。

2.4兩組患者不良反應比較 E組有8例、P組有36例患者感覺注射痛，E組有7例、P組有0例患者發(fā)生肌陣攣，E組有6例、P組有1例患者感覺惡心，兩組患者不良反應比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

老年高血壓患者對內(nèi)源性兒茶酚胺（腸鏡檢查時內(nèi)鏡對腸袢的刺激）和外源性給予的交感神經(jīng)激動劑均表現(xiàn)出強烈反應，容易產(chǎn)生血流動力學的波動。因此對老年高血壓患者的麻醉，如何維持循環(huán)穩(wěn)定至關重要。一般認為，對老年患者應聯(lián)合選用小劑量藥物優(yōu)化組合，發(fā)揮藥物間的協(xié)同作用，從而減少各自藥物的用藥總量，避免單一藥物過量引起的不良反應[1]。

依托咪酯和丙泊酚均具有起效快、作用時間短、蘇醒迅速等特點，適用于短小手術(shù)的麻醉。但丙泊酚對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)具有顯著的抑制作用[2]。而依托瞇酯對呼吸影響輕微，易保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，是一種快速短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后入睡快、蘇醒快，保持心血管系統(tǒng)穩(wěn)定是其突出優(yōu)點之一，對心血管影響較小，心肌收縮力和心輸出量通常保持不變，有利于高血壓老年患者。

瑞芬太尼是超短效的阿片類藥物，具有藥效強、起效快、消除迅速、循環(huán)系統(tǒng)相對穩(wěn)定等特點。由于瑞芬太尼生物轉(zhuǎn)化非常快速和完全，經(jīng)反復給藥或延長輸注時間后沒有藥物積累，獨特脂類結(jié)構(gòu)使其更易于被機體內(nèi)的非特異性酯酶代謝而發(fā)生降解作用，代謝過程不會受到肝、腎功能的影響。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼與依托咪酯合用后瑞芬太尼可彌補依托咪酯鎮(zhèn)痛效果差的缺點。而小量的瑞芬太尼對患者的血壓，心率的影響較小。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)異丙酚復合瑞芬太尼與依托咪酯復合瑞芬太尼麻醉相比，明顯抑制患者的循環(huán)功能，導致患者血壓和心率明顯下降，這是因為異丙酚的主要心血管效應是動脈血壓的下降，是由于抑制交感血管收縮活性和壓力反射引起的，而依托咪酯對心血管病變患者的血壓和心率影響也非常輕微。依托咪酯最常見的不良反應是短暫的肌陣攣， 其原因可能是由于脊髓水平被抑制，或是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮下結(jié)構(gòu)脫抑制[3]，但是我們在研究中發(fā)現(xiàn)復合阿片類藥物和減慢注射速度能明顯降低肌陣攣的發(fā)生率。異丙酚沒有肌陣攣的不良反應，但異丙酚引起心動過緩，低血壓和注射部位痛的發(fā)生率則顯著高于依托咪酯。對于患者術(shù)中惡心嘔吐，予靜脈注射阿扎司瓊10 mg。

總之，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼或丙泊酚聯(lián)合芬太尼用于高血壓患者無痛腸鏡檢查都能提供安全舒適的麻醉，但依托咪酯對心率和血壓的影響較小，心血管穩(wěn)定性較好，更適用于老年高血壓患者無痛腸鏡檢查。

參考文獻：

[1]莊心良， 曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：484-489.

[2]李超，李玉成，曠昕，等.舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚在老年患者無痛胃鏡檢查中的應用[J].南華大學學報（醫(yī)學版），2009，37（6）：708-710.

[3]Hwang JY， Kim JH ，Oh AY ，et al. A comparison of midazolam with remifentanil for the Prevention of myoclonic movements following etomidate injection [J]. J Int Med Res， 2008， 36（1）：17-22.

編輯/申磊