摘要：目的 為了更好地從技術(shù)層面防范醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，最大限度實行安全醫(yī)療。方法 依據(jù)醫(yī)者在醫(yī)療活動中思維和行為特點、臨床實際工作性質(zhì)，歸類區(qū)分患者病情危險程度，剖析5個生命體征和\"主訴、病史、體檢、檢驗、診斷、治療\"6個環(huán)節(jié)中的易錯細(xì)節(jié)。結(jié)果 提出了當(dāng)醫(yī)者面臨\"3種人\"時，掌握\"5個體征\"，監(jiān)察\"6個環(huán)節(jié)\"的安全醫(yī)療程序化操作模式。結(jié)論 安全醫(yī)療程序化操作模式在醫(yī)療活動中付諸實施，可以從技術(shù)層面上避免和防范醫(yī)療過失或失誤，使醫(yī)患雙方的傷害風(fēng)險降到最低限度。

關(guān)鍵詞：安全醫(yī)療；生命體征；危急值

醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展日新月異、突飛猛進(jìn)，與此同時，醫(yī)療活動給患者帶來的傷害也越來越多，越來越頻繁。近年來醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故更呈高發(fā)和頻發(fā)態(tài)勢，使得醫(yī)患雙方和社會付出了巨大的代價，這是人們所不愿看到的。如何遏止這一勢頭的漫延，是我們醫(yī)務(wù)工作者所要迫切考慮和解決的問題。醫(yī)療上的不安全因素固然有社會的原因，也有患者本身的因素，更有醫(yī)者的問題。本文主要從醫(yī)者的角度就醫(yī)療安全問題作一探討。

在當(dāng)今醫(yī)療安全十分嚴(yán)峻的形勢下，人們不禁要問：醫(yī)療活動中什么是第一位的東西？是高精尖的技術(shù)？還是醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗？當(dāng)我們在鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)時，在學(xué)習(xí)汲取醫(yī)學(xué)經(jīng)驗和知識時，在日常醫(yī)療活動時，可曾思考或研究過如何防范醫(yī)療過失或事故呢？ \"生命第一\"、 \"安全第一\"的理念，在醫(yī)學(xué)上更應(yīng)該得到強(qiáng)化和推崇。在追遂醫(yī)療高精尖科技的同時，生命的安全保障始終應(yīng)該放在首位。這或許是最普通的常識和方法，卻是直接關(guān)乎患者生命安危、最基本的、也是最重要的一項技能，其核心價值比追求任何醫(yī)療高技術(shù)來得更加巨大。所以我們研究醫(yī)療的安全問題還得從醫(yī)療活動最基本的各個環(huán)節(jié)著手。

所謂的\"醫(yī)療活動\"就是醫(yī)者面臨患者時所產(chǎn)生的思維活動及其相應(yīng)的行為措施。它通常包括6個方面或6個環(huán)節(jié)：\"主訴、病史、體征、檢驗、診斷、治療\"。 這6個環(huán)節(jié)的任何一個環(huán)節(jié)出錯或缺陷，都將造成醫(yī)療上的過失和事故，給患者帶來嚴(yán)重后果。究竟能不能避免人為的醫(yī)療傷害、最大限度在實行安全醫(yī)療？我們認(rèn)為關(guān)鍵是要做好這6個環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理和細(xì)節(jié)控制。以下是通過對患者群的危險程度歸類和6個環(huán)節(jié)中易錯分析，試圖探究適合醫(yī)生可實際操作的防范醫(yī)療過失發(fā)生的具體方法，供同道參考和借鑒。

1 患者群分類

醫(yī)者在繁忙的臨床工作中，每天面臨大量的各式各樣的患者，常常疲于應(yīng)對，對醫(yī)療安全問題的防范，更顯得力不從心，防不勝防。如何從眾多的紛繁復(fù)雜的患者中，采用簡捷實用防范措施？我們不妨先將患者作一歸類，以方便采取相應(yīng)的不同對策。依據(jù)病情的潛在危險程度，暫且將患者分為以下4個種類。

第1種類：診斷明確、病情穩(wěn)定者，指疾病的診斷可以作出明確或已經(jīng)有定論，且病情沒有新變化，也不是急危重癥的患者。

第2種類：診斷不明者，即診斷依據(jù)不足，又沒有方向性診斷的患者；雖可作出診斷，但尚有某些證據(jù)不能作出一元論的解釋的患者。

第3種類：病情有變化的患者，指自訴癥狀有新的變化，原癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀者；家屬或護(hù)士、醫(yī)者本人或同事有發(fā)現(xiàn)新的疑點的患者。

第4種類：急重?；颊?，指癥狀明顯（影響到正常生活）者，或生命體征不穩(wěn)者或檢驗出現(xiàn)危急值者。

對患者群進(jìn)行分類，目的是方便醫(yī)者在繁瑣的臨床工作中，對具有潛在危險或高?；颊呋颊?，有所警示，并用時采取相應(yīng)對策和措施。第1種類的患者屬于相對安全的患者、第2、3種類的屬于潛在危險的患者，第4種類的屬于危險級別的患者。對于不同危險級別的患者，可分別采取不同醫(yī)療措施的應(yīng)對，這樣既可節(jié)省人力物力，又可重點關(guān)注到真正有潛在危險或已經(jīng)危重患者的診治。安全醫(yī)療的重點是要特別關(guān)注這\"3種人\"：第2、3、4種類的患者（以下簡稱\"3種人\"， 即病情處于危險或潛在危險的患者群）。不管臨床多么紛繁復(fù)雜，當(dāng)我們遇到這3種人時，要引起重視并啟動醫(yī)安全療的程序化模式，進(jìn)入下面\"5個體征、6個環(huán)節(jié)\"操作。而第1種類的患者暫時可以不作跟蹤。

2 6個環(huán)節(jié)與5個體征

2.1 5個生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志 這是醫(yī)生對患者診治過程中最基本的一項體檢，但是實際臨床工作中常被忽略，而造成嚴(yán)重醫(yī)療上的后果。潛在的致死性疾病如心肌炎、心包填塞積液、心肌梗塞、心力衰竭、主動脈夾層瘤、肺栓塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、各種休克、急腹癥等早期在生命體征上都會有所異?；蚵队兄虢z馬跡。假如這類患者早期出現(xiàn)癥狀變化或有某些信號出現(xiàn)時，測一下生命體征就不會發(fā)生慘重的結(jié)局，有可能為進(jìn)一步診治贏得時間，獲得挽救生命的機(jī)會。

醫(yī)者為什么會疏忽這些檢查，究其原因是因為大部分患者可以不依賴于生命體征的數(shù)據(jù)，作出診斷和處理，并且不會發(fā)生醫(yī)療上的意外和過失，久而久之，就成了醫(yī)者的一種臨床習(xí)慣、診病定勢。但必竟除大部分患者之外尚有少部分患者會因為沒有掌握生命體征而出現(xiàn)醫(yī)療安全問題。而這少部分人往往存在于前面劃分的第2、3、4種類患者群中。臨床上對所有患者都測量生命體征恐難做到，也許不切合實際，但當(dāng)我們面臨\"3種人\"，已經(jīng)提示著病情危險或潛在危險時，測量生命體征是不可或缺的選擇。因為體檢中的生命體征，其獲取最為方便、簡捷，而且直接反映生命所處的狀態(tài)。

當(dāng)主訴和病史無法獲取或獲取不全時，把握生命體征，等于基本掌握了患者病情的危險程度；當(dāng)我們在等待患者的檢查結(jié)果時，把握生命體征，等于預(yù)先得到患者病情警示；當(dāng)我們對疾病還無法作出診斷時，把握生命體征，等于為迅速實行生命支持的治療措施提供了決策和依據(jù)。

2.2 6個環(huán)節(jié)：主訴、病史、體檢、檢驗、診斷、治療。有陷阱的主訴，易遺漏的病史，疏忽了的重要關(guān)鍵體征，不經(jīng)意錯過檢驗中的危急值，診斷思路中的慣性思維均可導(dǎo)致重大醫(yī)療不良后果。另外，治療中的細(xì)節(jié)問題有：①現(xiàn)行治療（包括手術(shù)）方案有沒有原則錯誤？②患者是否還在接受其他治療、多種治療方案間有否重疊、交叉、矛盾？③治療過程是否合理？④用藥的適應(yīng)癥、禁忌癥、毒副反應(yīng)、配伍禁忌、劑量、時間、速度上是否有問題？多數(shù)情況下醫(yī)者往往重視了治療原則，而疏忽了治療的細(xì)節(jié)。而大量的嚴(yán)重醫(yī)療不良后果往往是由于細(xì)節(jié)出錯所造成。醫(yī)者只有靈活掌握和運(yùn)用已學(xué)的知識、結(jié)合患者個體情況、病情特點，于細(xì)微處謹(jǐn)察病情，進(jìn)行適當(dāng)有效干預(yù)和精確治療，才能避免醫(yī)學(xué)所帶來的傷害，造福于患者。

3 安全醫(yī)療程序化操作法的提出

臨床工作千緒萬頭，紛繁復(fù)雜，醫(yī)療安全問題更是防不勝防，如何防微杜漸，有效遏止不安全事件的發(fā)生，不是原則性地強(qiáng)調(diào)醫(yī)療安全的重要性和籠統(tǒng)講解防范措施所能解決的。這里關(guān)鍵是有沒有一種切實可行的具體方法可供操作執(zhí)行？這樣的方法必須是簡單化、程序化、模式化才有可能被醫(yī)者所掌握。這里的\"安全醫(yī)療程序化操作模式\"就是本著這一宗旨提出的，它可以簡單概括為\"面臨3種人時，掌握5個體征，監(jiān)察6個環(huán)節(jié)\"。

首先，在眾多患者中迅即篩選出\"3種人\"，即前面提到的第2、3、4種類患者，對患者的有危險或潛在危險作出警示。

接著，對這\"3種人\"必查5個生命體征，發(fā)現(xiàn)或證實安全隱患的存在，做到心中有數(shù)，并及時防范和處置，爭取醫(yī)療上的主動。

然后，進(jìn)行6個環(huán)節(jié)的監(jiān)察。監(jiān)察就是對\"3種人\"6個環(huán)節(jié)中的每一環(huán)節(jié)作必要的疏理、回顧、完善、補(bǔ)充，或數(shù)據(jù)的復(fù)查（體征或危急值的新發(fā)現(xiàn)）。如果出現(xiàn)生命體征有異常，即可以進(jìn)行的深入檢查并作出相應(yīng)治療措施；如果生命體征平穩(wěn)，也不可放松更重要警惕，同樣需要進(jìn)行6個環(huán)節(jié)的監(jiān)察。監(jiān)察6個環(huán)節(jié)的時間要求：

第4種類患者至少1次/2h，4+3種類患者隨時進(jìn)行；第2種類患者開始可以1次/d，如果無新的發(fā)現(xiàn)或變化，以后才可逐漸過渡到1w或更長的時間間隔；第3種類患者，新出現(xiàn)癥狀后即刻進(jìn)行，以后根據(jù)病情可分別按照1、2種類患者執(zhí)行。

患者的診斷和治療措施的完善往往不是短時間所能達(dá)成，需要一定時間內(nèi)的動態(tài)追蹤觀察和6個環(huán)節(jié)交互參照、相互印證，才能夠完成。醫(yī)療活動是一個腦力和體力并用的過程，這一復(fù)雜的過程中，有意識地按照安全醫(yī)療程序化操作模式執(zhí)行，牢記\"3種人，5個體征，6個環(huán)節(jié)\"，并付諸實施，才可能使醫(yī)者和患者獲得最大的醫(yī)療安全保障。

編輯/哈濤