摘要：目的 探討單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體腺瘤切除術的臨床應用，總結治療經(jīng)驗。方法 2008年3月～2013年3月經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤57例，臨床資料完整，對手術適應癥、切除率、術后視力及內(nèi)分泌變化、并發(fā)癥等進行回顧性分析和總結。結果 57例患者均順利實施手術，無死亡病例；腫瘤全切43例，次全切14例，全切率75.0%；術后視力改善30例，改善率90.1%；術后激素水平完全恢復至正常18例（44.7%），激素水平較術前下降但仍高于正常值上限22例（50.0%）。結論 單鼻孔蝶竇入路顯微鏡下垂體腺瘤切除術安全性高，療效好，并發(fā)癥少，是安全有效的微創(chuàng)療法。提高腫瘤切除率和減少手術并發(fā)癥的關鍵是良好的顯微外科操作。

關鍵詞：單鼻孔蝶竇入路；垂體腺瘤；顯微手術

并發(fā)癥垂體瘤為顱內(nèi)常見的腫瘤，人群發(fā)病率約 1/10 萬～7/10 萬，僅次于腦膠質瘤及腦膜瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1]。其治療手段有手術、藥物及放射治療三種，其中以手術治療為首選。單鼻孔蝶竇入路手術具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低的優(yōu)點，目前已在臨床上廣泛應用。2008年3月～2013年3月，我院采用單鼻孔蝶竇入路手術治療垂體腺瘤57例，療效滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 入選垂體腺瘤57例，男22例，女35例，年齡16～73歲，平均（35±1.1）歲；病程6d～34個月，平均（13±0.9）個月；住院12～30d，平均（16±2.8）d。

1.2臨床表現(xiàn) 術前頭痛23 例，視力、視野改變33例，月經(jīng)紊亂、泌乳11例，性功能異常5 例，肢端肥大 6 例，38例不同程度內(nèi)分泌激素異常，其中2例為激素水平低下。

1.3影像學檢查 所有病例術前均常規(guī)予頭顱、蝶鞍CT及MRI檢查，微腺瘤（直徑<1cm）18例，大腺瘤（直徑 1～3cm）23例，巨大腺瘤（直徑>3 cm）11例。

1.4手術方式及治療 術前1d鼻腔準備，剪鼻毛，清潔鼻腔，呋喃西林滴鼻液3次/d滴鼻，術前 30min 給予抗生素靜脈滴注。全麻后患者取仰臥位，頭后仰約15～20°，鼻腔碘伏消毒，上顯微鏡。在術側鼻孔開口處置入擴張器，緩慢撐開鼻孔，緩慢把擴張器插至蝶竇前壁。切開鼻中隔根部轉折處黏膜，將鼻中隔折斷，把鼻中隔及其表面黏膜推向對側。以蝶嵴骨性隆起為中線標記，用剝離子分離蝶竇前壁黏膜，在蝶篩隱窩找到蝶竇開口，沿雙側蝶竇開口連線下方打開蝶竇前壁，暴露蝶竇竇腔內(nèi)膨大隆起的鞍底結構。剝離鞍底蝶竇黏膜，自鞍底中心鑿開骨質，形成大小約1.0cm×1.5cm骨窗，顯露鞍底硬膜。用穿刺針診斷性穿刺抽吸鞍底硬膜，確認無回血，\"+\"字切開鞍底硬膜，用刮匙及取瘤鉗反復交替，分塊切除腫瘤。腫瘤切除后蝶鞍內(nèi)用止血紗布、明膠海綿填塞，嚴密止血。若發(fā)生腦脊液漏，可取自體脂肪或肌肉填塞鞍底，再用耳腦膠封閉。移除擴張器，手術對側鼻腔先用碘仿紗條填塞妥當，再填塞術側鼻腔，確保鼻中隔良好復位。

術后注意鼻咽部有無滲血滲夜，觀察意識、生命征的變化，記錄每小時尿量和尿比重，監(jiān)測電解質變化。廣譜抗生素使用2～3d以預防感染，術后48h拔除鼻腔填塞紗條，復查頭顱CT及激素水平，復查視力、視野。若病情穩(wěn)定，第6～7d可出院。

2結果

57例患者均順利實施手術，無死亡病例；腫瘤全切43例，次全切14例，全切率75.0%；術后視力改善30例，改善率90.1%；術后激素水平完全恢復至正常17例（44.7%），激素水平較術前下降但仍高于正常值上限19例（50.0%），激素水平低下5例，其中2例術前就已存在激素水平低下，另外3例為手術損傷所致。并發(fā)癥：尿崩15例，均為一過性；低鈉血癥8例，經(jīng)治療均恢復正常；顱內(nèi)感染3例，經(jīng)積極抗生素治療治愈；術區(qū)出血3例，其中1例為鞍內(nèi)血腫，予再次經(jīng)鼻蝶入路手術清除；2例鞍上池出血，保守治療治愈；腦脊液漏2例，臥床、腰池置管引流治愈。鼻衄 2 例，鼻腔填塞油紗條治愈。垂體功能低下5例，予激素替代療法治療。術后隨訪3月～2年，復發(fā)7例，其中2例再次經(jīng)鼻蝶手術治療，其余予放療或開顱經(jīng)額手術治療。

3討論

目前，垂體腺瘤的治療仍然以手術為首選，手術方式主要包括經(jīng)顱和經(jīng)蝶入路。經(jīng)單鼻孔蝶竇入路顯微手術操作有簡便、安全、易掌握的特點，隨著該術式的普及，它已被國內(nèi)外廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所采用[2]。通過不斷總結手術經(jīng)驗，提高手術技巧，該術式已經(jīng)可以用于 95%的垂體腺瘤患者取得良好的治療效果[3]，對于蝶竇氣化條件好的微型、小型、中型垂體瘤目前采用鼻經(jīng)蝶入路顯微手術已成共識。其優(yōu)點總結如下：切口小且隱蔽，減少了手術創(chuàng)傷及切口污染和感染機會；由于顯微鏡的放大作用，術者能清晰觀察術野內(nèi)的解剖結構；無需切除犁狀孔下緣和前鼻嵴，可以早期進食；無需分離鼻中隔及兩側粘膜，出血減少；不切斷鼻小柱，避免鼻中隔對位不良或鼻孔扭曲而影響面容；易于辨認蝶竇開口，了解蝶竇內(nèi)的分隔情況，辨別鞍底及其周圍的結構，可以放大觀察鞍內(nèi)和瘤腔內(nèi)的形態(tài)結構；良好的照明可以避免鼻腔粘膜、鞍底骨質結構和重要神經(jīng)及血管的不必要損傷，容易辨別正常垂體組織和病變組織，避免傷及正常垂體組織，減少術后垂體功能低下的發(fā)生[4]。

本組57 例垂體腺瘤全部采用單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術，術后視力視野障礙較術前明顯改善，激素水平也較術前顯著下降，無視神經(jīng)損傷、無死亡發(fā)生。我們有如下體會：術中一定要確認蝶篩隱窩處的蝶竇開口，不要在蝶竇上端打開蝶竇，此處極易損傷篩竇致腦脊液漏。本組病例有 2 例在術后出現(xiàn)腦脊液漏，經(jīng)臥床、腰池置管引流治療均在1個月內(nèi)治愈。在蝶竇下端鑿開蝶竇時也要小心，避免鑿開斜坡，避免傷及腦干與大血管，從而造成災難性后果。在鞍內(nèi)用刮匙刮除腫瘤時，為避免鞍隔過早塌陷，要按先兩側再后方的順序操作。鞍隔過早塌陷不但影響腫瘤全切，還容易致鞍隔損傷從而發(fā)生腦脊液漏。術后需嚴密觀察有無尿崩、電解質紊亂、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)立即予積極處理。

本組病例腫瘤全切率為75.0%，低于國內(nèi)水平較高醫(yī)療單位的報道，這是我們的差距，也是我們今后要努力達到的目標。我們會認真總結手術經(jīng)驗，不斷提高手術技巧，從而造福本地區(qū)的垂體瘤患者。

總之，單鼻孔蝶竇入路顯微手術治療垂體腺瘤安全、有效療，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、死亡率低等優(yōu)點，可作為垂體腺瘤手術治療的首選方法。

參考文獻：

[1]王任直.目前垂體腺瘤治療中存在的問題及解決方法[J].中華醫(yī)學雜志，2006，86（23）：1585-1588.

[2]Sansur CA， Oldfield EN. Pituitary carcinoma[J]. Semin On-col， 2010， 37（6）：591-593.

[3]趙繼宗.神經(jīng)外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：422-423.

[4]Zada G， Kelly DF， Cohan P， et al. Endonasal transsphenoidal approach for pituitary adenomas and other sellar lesions： an assessment of efficacy， safety， and patient impressions[J].J Neurosurg， 2003， 98（2）：350-358.

編輯/孫杰