輸卵管間質(zhì)部妊娠3個(gè)月的病例較少見(jiàn)，易于誤診且病死率高。我院于2013年11月14日收治了一個(gè)妊娠13w3d的孕婦，由于急腹癥就診，急診超聲診斷為\"殘角子宮妊娠13w3d\"。術(shù)中及術(shù)后診斷為\"右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠13w3d破裂\"。報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料 患者，35歲，自訴月經(jīng)規(guī)則，6～7d/30d，無(wú)痛經(jīng)，白帶正常2013年8月12日。停經(jīng)后無(wú)明顯早孕反應(yīng)。本次孕前在外院檢查子宮及雙側(cè)附件未見(jiàn)異常，妊娠2個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)前檢查亦無(wú)異常。今日13：00突發(fā)下腹劇痛，呈持續(xù)性，伴肛門墜脹，伴惡心、嘔吐、頭暈及冒冷汗，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛，無(wú)牽涉痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超檢查提示\"異位妊娠\"遂來(lái)我院就診。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病史。孕4產(chǎn)2存2。G1：2001年7月平產(chǎn)一活嬰，G2：2008年5月平產(chǎn)一活嬰。曾于2010年4月因異位妊娠行右側(cè)輸卵管切除術(shù)。入院查體：體溫36.7℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。自動(dòng)體位，神清合作，無(wú)貧血貌，腹平，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，下腹有壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。?？茩z查：宮體前位，增大如孕3月+大小，質(zhì)地軟，活動(dòng)欠佳，有壓痛，右宮角稍突出。 雙側(cè)附件區(qū)增厚，壓痛及反跳痛明顯。

1.2超聲所見(jiàn)（經(jīng)陰道及經(jīng)腹部掃查）（見(jiàn)圖1） 子宮大小約9.4×6.9×8.7cm，宮腔內(nèi)可見(jiàn)約3.5cm寬的高回聲，緊挨子宮右側(cè)及上方可見(jiàn)約9.6×7.5×10.4cm大小的類圓形孕囊，內(nèi)可見(jiàn)一胎兒聲像：CRL7.9cm、BPD2.8cm、FL1.1cm、HL1.2cm。胎兒心率：146次/min，規(guī)則。該孕囊與宮頸不相連且相距較遠(yuǎn)，與子宮腔不相通，孕囊與子宮腔之間可見(jiàn)約0.69cm寬的低回聲帶，其外側(cè)壁、后壁及底部部分切面未見(jiàn)明顯肌層聲像，部分切面似見(jiàn)菲薄的肌層聲像，其左前壁可見(jiàn)約0.8cm厚的肌層回聲。胎盤著床于左側(cè)左后壁。盆腹腔內(nèi)可見(jiàn)游離液暗區(qū)，最深處約4.6cm，左右側(cè)髂窩部游離液暗區(qū)分別約2.0cm、2.5cm。超聲提示：①疑殘角子宮妊娠13w3d不完全破裂 活胎（腹腔妊娠待刪）；②盆腹腔積液。

1.3 術(shù)中所見(jiàn) 盆腔內(nèi)見(jiàn)暗紅色積血約600ml。子宮前位，右側(cè)宮角增大向外突出如孕3月+大小，可見(jiàn)肌層及漿膜層已裂開，可透過(guò)胎膜直接見(jiàn)3+月大小胎兒，質(zhì)地軟。雙側(cè)卵巢大小質(zhì)地正常。左側(cè)輸卵管外觀無(wú)異常，傘花形態(tài)可。右側(cè)輸卵管缺如。行右側(cè)宮角楔形切除及左側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。術(shù)后給予抗炎、止血及對(duì)癥治療。術(shù)中及術(shù)后診斷：①子宮發(fā)育正常；②右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂。

2討論

2.1解剖特點(diǎn) 輸卵管由內(nèi)向外分為4部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部及傘部。輸卵管妊娠的發(fā)生部位以壺腹部最多，約占60%，其次為峽部，約占25%，傘部及間質(zhì)部少見(jiàn)[1]。間質(zhì)部是輸卵管進(jìn)入子宮壁部分，長(zhǎng)約2cm，管腔最窄，此處為子宮上行動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈相遇處，血管豐富，妊娠可以持續(xù)到3月左右才破裂，由于其破裂的時(shí)間晚且破壞了部分子宮平滑肌組織，一旦破裂，出血迅猛，可危及生命[2]。因此及時(shí)、準(zhǔn)確的超聲診斷能為臨床及手術(shù)提供重要依據(jù)，及時(shí)挽救患者的生命。

2.2本次超聲診斷過(guò)程 根據(jù)患者的超聲所見(jiàn)做出診斷的過(guò)程如下所述：①一方面，該妊娠囊位于子宮的右側(cè)及上方，位置較高，與子宮的宮腔不相通，而宮角妊娠的妊娠囊內(nèi)側(cè)緊貼宮腔線且與宮腔相通，首先排除了宮角妊娠。我們考慮右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠或者右側(cè)Ⅱb型殘角子宮妊娠可能（Ⅱb型殘角子宮有腔， 與單角子宮的宮腔不相通）。②另一方面，考慮到該患者曾于2010年因異位妊娠行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，認(rèn)為右側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠的可能性不大。所以超聲診斷為殘角子宮妊娠（與術(shù)后診斷不一致）。

分析本次誤診的原因，我認(rèn)為忽略了以下兩個(gè)關(guān)鍵之處：①?zèng)]有仔細(xì)觀察并分析該患者子宮外形及宮腔形態(tài)的聲像圖特點(diǎn)。②沒(méi)有進(jìn)一步詢問(wèn)病史，如患者的是否有痛經(jīng)史等。有下列四點(diǎn)可以排除右側(cè)Ⅱb型殘角子宮妊娠的診斷：①右側(cè)殘角的單角子宮只能顯示左側(cè)宮角，右側(cè)宮角無(wú)法顯示，而該子宮在宮底橫切面上可見(jiàn)左右側(cè)宮角形態(tài)均正常。②單角子宮的橫徑明顯小于長(zhǎng)徑，該子宮的橫徑與長(zhǎng)徑相當(dāng)。③Ⅱb型殘角子宮與宮腔不相通，內(nèi)膜有功能的患者往往因?qū)m腔積血而出現(xiàn)痛經(jīng)， 甚至并發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥， 嚴(yán)重者可造成不孕，而該患者無(wú)痛經(jīng)史，亦無(wú)不孕史。④分析患者本次受孕的過(guò)程可如下：該患者切除了右側(cè)輸卵管，卵子與進(jìn)入宮腔內(nèi)的精子在左側(cè)輸卵管壺腹部受精后，一邊發(fā)育一邊經(jīng)左側(cè)輸卵管向子宮方向游走，最后在右側(cè)輸卵管間質(zhì)部著床，然后繼續(xù)發(fā)育成胎兒。由此可見(jiàn)，對(duì)于沒(méi)有生育要求的女性一側(cè)輸卵管妊娠時(shí)，是否可以在手術(shù)切除妊娠側(cè)輸卵管的同時(shí)結(jié)扎對(duì)側(cè)輸卵管。

2.3診斷要點(diǎn) 患者子宮大小形態(tài)正常，縱切時(shí)妊娠囊緊靠宮底，橫切時(shí)緊靠一側(cè)宮角，其外上方肌層不完整甚至消失，其余部位肌層菲薄；妊娠囊與宮頸相距較遠(yuǎn)，與宮頸管不相通，亦與子宮腔不相通，多切面掃查無(wú)法與宮內(nèi)膜相延續(xù)。采用經(jīng)陰道、經(jīng)腹部聯(lián)合超聲檢查，進(jìn)一步明確妊娠囊與宮腔、宮底及宮頸的關(guān)系，結(jié)合患者的病史能提高診斷率。

2.4鑒別診斷

2.4.1宮角妊娠 宮角妊娠是孕卵著床在子宮角部，與輸卵管間質(zhì)部妊娠著床位置相近，但是兩者的超聲聲像圖特點(diǎn)、妊娠結(jié)局和臨床治療方案截然不同。早期宮角妊娠既有向?qū)m角外擴(kuò)展的可能性，也有向?qū)m腔內(nèi)擴(kuò)展而轉(zhuǎn)為正常妊娠的可能，因此，早孕期超聲首次發(fā)現(xiàn)孕囊種植在一側(cè)宮角時(shí)，應(yīng)觀察1～2 w，部分孕囊隨著子宮增大而突入宮腔，成為正常妊娠，可維持到足月妊娠，部分向輸卵管方向生長(zhǎng)，成為異位妊娠。宮角的妊娠組織可行刮宮刮出， 也可行宮腔鏡手術(shù)取出，而輸卵管間質(zhì)部妊娠確診后需及時(shí)手術(shù)治療[3]。宮角妊娠與子宮腔相通或位于宮腔內(nèi)，與宮內(nèi)膜之間無(wú)肌壁組織，同時(shí)病灶外周有完整的肌層回聲環(huán)繞，這是與輸卵管間質(zhì)部妊娠主要的鑒別點(diǎn)[4]。

2.4.2殘角子宮妊娠 一側(cè)苗勒管發(fā)育障礙形成單角子宮， 一側(cè)苗勒管中、下段發(fā)育不全，形成一小的殘角子宮，殘角子宮多位于發(fā)育側(cè)子宮的中、下側(cè)，少數(shù)位于宮底。殘角子宮一側(cè)有正常輸卵管、卵巢及韌帶。根據(jù)1998年美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)苗勒氏管發(fā)育異常分型，殘角子宮畸形被認(rèn)為是Ⅱ型苗勒氏管異常，它又分為四個(gè)亞型：Ⅱa殘角子宮有腔，與單角子宮相通，Ⅱb殘角子宮有腔，與單角子宮不相通，Ⅱc單角子宮與無(wú)腔的殘角子宮，Ⅱd單角子宮無(wú)殘角子宮。根據(jù)殘角子宮是否有內(nèi)膜又可分成有內(nèi)膜型和無(wú)內(nèi)膜型[5]，前者常伴殘角子宮腔內(nèi)出血。Ⅱb殘角子宮中期妊娠破裂后的聲像圖與輸卵管間質(zhì)部妊娠相似，如果能夠發(fā)現(xiàn)肌壁回聲且超聲橫掃正常側(cè)子宮的宮腔底部時(shí)，只能顯示正常一側(cè)的宮角，則應(yīng)首先考慮為子宮殘角妊娠破裂。

2.4.3雙子宮一側(cè)妊娠 因兩側(cè)米勒管完全未融合，各自發(fā)育形成兩個(gè)宮體、宮頸。超聲表現(xiàn)為連續(xù)多個(gè)橫切面掃查先后顯示兩個(gè)宮頸及子宮腔。橫切掃查宮底水平可見(jiàn)兩個(gè)宮體之間有間隙，兩側(cè)子宮內(nèi)分別見(jiàn)宮腔回聲及宮頸管回聲。妊娠囊位于一側(cè)子宮的宮腔內(nèi)，對(duì)側(cè)子宮常被推移到妊娠子宮的一側(cè)。

2.4.4卵巢妊娠 較為少見(jiàn)，超聲掃查可見(jiàn)子宮大小形態(tài)正常，宮體呈中等回聲，宮腔內(nèi)為增厚的蛻膜回聲。受精卵在卵巢組織內(nèi)種植和生長(zhǎng)發(fā)育，在未破裂時(shí)，聲像圖上可見(jiàn)到妊娠一側(cè)卵巢增大，內(nèi)夾有類圓形液暗區(qū)，周邊回聲增強(qiáng)。卵巢周圍無(wú)腫塊，破裂后形成回聲雜亂的包塊，與輸卵管妊娠破裂難鑒別。

2.4.5腹腔妊娠 更為罕見(jiàn)，子宮常偏向盆腔一側(cè)，以子宮頸為起點(diǎn)向上掃查子宮大小形態(tài)正常，宮體呈中等回聲，宮腔內(nèi)見(jiàn)增厚的內(nèi)膜回聲，在子宮外見(jiàn)到妊娠囊，與宮體有分界。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊潔.超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠1例[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，02：292.，

[2]吳鐘瑜.實(shí)用經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[M].天津：天津科技翻譯出版社，2008：32.

[3]羅紅纓，顏淋林，李景，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6（9）：63-65.

[4]時(shí)博，韓冰，李士星，等.經(jīng)陰道三維超聲對(duì)早期輸卵管間質(zhì)部妊娠的診斷價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009，20（2）：134-135.

[5]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：68-75.

編輯/孫杰