摘 要 醫(yī)學(xué)理論體系具有嚴(yán)密的邏輯結(jié)構(gòu)，臨床思維的是一門科學(xué)，同時(shí)也是一門技藝，臨床實(shí)踐需要依賴臨床思維活動(dòng)和實(shí)踐不斷檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理論，提升醫(yī)療效果。本文主要論述醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)，首先對(duì)臨床思維能力進(jìn)行概述，接著論述了當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題及原因，最后論述了解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的問題的對(duì)策，以期對(duì)提升醫(yī)學(xué)生的思維能力提出自己的一點(diǎn)思考。

關(guān)鍵詞 臨床思維 問題 對(duì)策

中圖分類號(hào)：G640 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

Abstract Theoretical system of medicine has a strict logical structure， clinical thinking is a science， but also a skill， clinical practice relies on clinical thinking activity theory and practice of laboratory medicine continuously improve health outcomes. This paper discusses the medical students' clinical thinking ability， first an overview of clinical thinking ability， and then discusses the current thinking ability of medical students' clinical problems and the reasons， and finally discusses the current medical students' clinical problem solving thinking ability of countermeasures in order to enhance the thinking ability of medical students to provide their own thinking.

Key words clinical thinking； problem； countermeasure

現(xiàn)階段國(guó)家大力推行素質(zhì)教育，需要將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，醫(yī)學(xué)生臨床素質(zhì)教育的核心是臨床思維能力的培養(yǎng)，必須大力培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維能力，加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)有關(guān)的邏輯思維的訓(xùn)練，提升醫(yī)學(xué)生臨床醫(yī)療的思考能力，提升醫(yī)學(xué)生未來的實(shí)際工作水平。

1 臨床思維能力概述

臨床思維是指以病人為中心，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)、行為科學(xué)和自然科學(xué)的知識(shí)，進(jìn)行體格檢查、病史采集和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)而通過充分的溝通與交流，得到第一手資料，結(jié)合病人的家庭與人文背景，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，將多方面信息進(jìn)行批判性的類比、綜合、分析、判斷和鑒別診斷，形成預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)的個(gè)性化方案，對(duì)這些方案的進(jìn)行反思和修正，并予以執(zhí)行和整合的思維活動(dòng)過程。①

正確的臨床思維在臨床實(shí)踐中意義重大。正確的臨床思維是理論和經(jīng)驗(yàn)在具體病人身上的結(jié)合，臨床思維是診治疾病的核心。手術(shù)成功的重要原因是診斷無誤，其雖然與操作技巧有關(guān)，但手術(shù)方案得當(dāng)，手術(shù)適應(yīng)癥準(zhǔn)確更加重要，要做到這些，就需要通過理論和實(shí)踐的結(jié)合，學(xué)習(xí)正確的思維方法。造成誤診的一個(gè)重要主觀因素就是臨床醫(yī)生的思維方法存在問題。醫(yī)生只有掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能成為一名合格的醫(yī)生，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療無不需要臨床思維去分析、決斷與運(yùn)籌，臨床醫(yī)生思維方法不當(dāng)造成是誤診的主要原因，大約占到誤診原因的65%以上。②

2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題及原因

2.1 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，由于理論或者實(shí)踐方面的原因，往往表現(xiàn)出一定的臨床思維欠缺，這種問題具體表現(xiàn)在以下三個(gè)方面。

首先，臨床思維的片面性。一些醫(yī)學(xué)生不能全面細(xì)致地對(duì)病人的體格檢查、病史及各種輔助檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，這是部分醫(yī)學(xué)生在分析病例時(shí)的首要問題，考慮問題過于局限狹窄，對(duì)繼發(fā)病、伴發(fā)病則很少思考，在診斷疾病中滿足于原發(fā)疾病的診斷，以偏概全。有的直接得出疾病的診斷結(jié)果，或者一味依靠先進(jìn)的檢查手段去得到結(jié)果，忽視了整體的分析判斷，導(dǎo)致對(duì)病人的診治結(jié)果出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象頻發(fā)。③

其次，臨床思維的被動(dòng)性。由于中國(guó)教育制度的弊端，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)中仍習(xí)慣處于被動(dòng)狀態(tài)中，不注重主動(dòng)意識(shí)的培養(yǎng)，在長(zhǎng)期傳統(tǒng)灌輸式教學(xué)的影響下，這種被動(dòng)性更是造成了很大的危害。醫(yī)學(xué)生每天都是在帶教教師的指示下工作，由于不夠主動(dòng)，所以多數(shù)人只是做寫抄抄寫寫的工作。老師布置任務(wù)，學(xué)生很少問“為什么”，只是被動(dòng)地執(zhí)行，說怎么做就怎么做，老師說什么就是什么，很少在臨床病例的處理中提出自己的見解，很少自己去思考背后的原理。④

再次，臨床思維的混亂性。部分醫(yī)學(xué)生思考問題缺乏條理邏輯性，僅僅是零星和松散的片面，對(duì)一個(gè)問題的回答邏輯性、層次性不夠，進(jìn)而顯得雜亂無章。詢問病史時(shí)要么東一下西一下，要么只會(huì)照本宣科，極易遺漏，沒有條理性。在對(duì)某個(gè)診斷時(shí)覺得很多種疾病都有可能，稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時(shí)干脆以“某某待查”作為診斷了事，臨床思維極為紊亂。造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，既有客觀方面的因素，但是醫(yī)學(xué)生自身的原因是主要原因，也和醫(yī)學(xué)院不注重邏輯思維的培養(yǎng)有關(guān)。⑤

2.2 當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)存在問題的原因

造成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力欠缺的原因是多方面的，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題主要是醫(yī)學(xué)生自身的原因和客觀方面的原因共同作用的結(jié)果。⑥

首先，醫(yī)學(xué)生自身的原因。醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床思維能力的重視程度不夠是醫(yī)學(xué)生臨床思維問題的根本原因。部分醫(yī)學(xué)生片面認(rèn)為疾病的診治只要有先進(jìn)的儀器設(shè)備就夠了，對(duì)臨床思維能力的培養(yǎng)重視不夠，影響了臨床思維能力的提高。醫(yī)學(xué)生在面對(duì)臨床問題時(shí)由于缺乏分析問題的方法，雖已完成了醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，但是找不到問題的切入點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生的思維模式仍然是被動(dòng)的，缺乏自主學(xué)習(xí)能力，總是等待老師的指導(dǎo)。不善于培養(yǎng)獨(dú)立的臨床思維能力，只是被動(dòng)聽從帶教老師的安排。同時(shí)，很多醫(yī)學(xué)生不能集中精力實(shí)習(xí)，在實(shí)習(xí)中不加于思考，一定程度上影響了臨床思維能力的培養(yǎng)，不能真正將理論與實(shí)踐相結(jié)合，人文社會(huì)科對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力很有幫助，這些課程含有豐富的辯證邏輯思想，但很多醫(yī)學(xué)生對(duì)此類課程不重視，成為臨床思維能力培養(yǎng)的障礙。⑦

其次，醫(yī)學(xué)教育的原因。醫(yī)學(xué)教育方面，當(dāng)前醫(yī)學(xué)生缺乏對(duì)學(xué)科間融會(huì)貫通的學(xué)習(xí)訓(xùn)練，因?yàn)槲覈?guó)大多數(shù)醫(yī)科院校沒有開設(shè)專門的臨床思維課程，同時(shí)，醫(yī)學(xué)生臨床思維習(xí)慣的轉(zhuǎn)變往往需要一個(gè)過程，由于醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科從病因到癥狀、從基礎(chǔ)到臨床進(jìn)行的，所以醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是從原因到結(jié)果即正向的，而臨床醫(yī)生接受病人知識(shí)是非條理和綜合的，造成了一部分醫(yī)學(xué)生思維轉(zhuǎn)換方面的障礙。

3 解決當(dāng)前醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)問題的對(duì)策

激發(fā)學(xué)生靈活的、積極的具有創(chuàng)造性的臨床思維在醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐教學(xué)中十分重要，針對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題，我們應(yīng)該從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。

3.1 激發(fā)學(xué)生臨床思維的積極性

知識(shí)是一門科學(xué)，只有用科學(xué)的方法思維方式求知，才能收到較好的效果。教師富有針對(duì)性、質(zhì)疑性、一環(huán)扣一環(huán)的課堂提問，思維總是從渴望解決問題開始，沒有問題就無以思維，進(jìn)而啟迪學(xué)生的心扉，激起學(xué)生思維的浪花，激發(fā)學(xué)生的思維。因此，在教學(xué)過程中，教師的教學(xué)方式和課堂提問，對(duì)學(xué)生思維的積極性有很大影響。教師不僅要從不同角度、層次和要求精心設(shè)計(jì)問題，抓住教材重點(diǎn)、難點(diǎn)，更要鼓勵(lì)學(xué)生積極思維，在課堂中創(chuàng)造良好環(huán)境，激發(fā)學(xué)生的求知欲，啟動(dòng)啟動(dòng)學(xué)生的思維，使他們急切想得到答案，從而使學(xué)生以積極思維狀態(tài)中進(jìn)入新課題的學(xué)習(xí)，使學(xué)生運(yùn)用思維發(fā)現(xiàn)、理解、吸收新知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生臨床思維的積極性。授課后，留下臨床前沿的技術(shù)問題，使學(xué)生始終保持活躍的思維狀態(tài)，鞏固學(xué)習(xí)的效果。⑧

3.2 培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性

有些學(xué)生的思維缺乏應(yīng)對(duì)臨床變化的靈活性，局限于疾病的臨床表現(xiàn)、病理、病因、診斷、治療的理論框架中，給未來的工作造成很大的不利影響。思維的靈活性，是指善于根據(jù)事物的發(fā)展變化，摒棄舊的思維習(xí)慣，根據(jù)思維活動(dòng)的靈活程度，及時(shí)用新的思維觀點(diǎn)看待已經(jīng)變化了的事物。如果缺乏綜合分析、解決臨床問題的思維靈活性，只是照搬課本知識(shí)，則會(huì)在臨床醫(yī)療中造成很多困擾。病例教學(xué)可培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的靈活性。通過模擬臨床解決問題的過程，由單一到綜合、由典型到不典型、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的病例的分析，使學(xué)生從同一病例的信息源產(chǎn)生不同聯(lián)想，訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的靈活性，進(jìn)而從不同病例的信息源產(chǎn)生相同聯(lián)想，變角度、變途徑、變方向、靈活思考，提升學(xué)生解決臨床問題的有效性。⑨

3.3 開拓學(xué)生臨床思維的廣闊性

思維的廣闊性是學(xué)生必須具備的良好思維品質(zhì)。具有廣闊性思維的人，不僅能思考與問題相關(guān)因素，還能思考問題本身，不僅能思考問題的細(xì)節(jié)，還能思考問題的整體，思維的廣闊性，指細(xì)致、全面地思考問題。醫(yī)學(xué)院在教學(xué)過程中，為加強(qiáng)學(xué)生與學(xué)生、教師與學(xué)生之間的交流與合作，可以通過醫(yī)患角色扮演的方式，使學(xué)生從中感受到不同的思維過程和思維方法，改變自己在認(rèn)知方式上的單一性。再共同討論其正確性及是否存在其他可能性，使學(xué)生養(yǎng)成多途徑、多角度、多方向思考臨床問題的習(xí)慣。⑩

3.4 訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的創(chuàng)造性

創(chuàng)造性思維是指對(duì)已知事物或未知事物進(jìn)行前所未有的思考。實(shí)施創(chuàng)造性教育具有重要意義，未來社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的一個(gè)重要方面將是創(chuàng)造力的競(jìng)爭(zhēng)，而創(chuàng)造力的核心是創(chuàng)造性思維。創(chuàng)造性思考主要要求訓(xùn)練求異思維，臨床見習(xí)能使學(xué)生從患者實(shí)際與理論知識(shí)的差異中產(chǎn)生求異思維，使學(xué)生由理性認(rèn)識(shí)向感性認(rèn)識(shí)飛躍，為其將來具有強(qiáng)大的創(chuàng)造力打好基礎(chǔ)。臨床見習(xí)時(shí)，可讓學(xué)生找出與教材理論的相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，對(duì)比資料的相同點(diǎn)及不同點(diǎn)，并分析相同疾病在不同患者身上的表現(xiàn)為何不同的原因。學(xué)生能跳出教材的框架，針對(duì)問題提出一些新觀點(diǎn)、新設(shè)想，反復(fù)思維，理論聯(lián)系實(shí)際，驗(yàn)證自己的思維是否符合實(shí)際情況，不斷修正對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的認(rèn)識(shí)，尋求首創(chuàng)性的認(rèn)識(shí)，提升自己臨床思維的創(chuàng)造性。

注釋

① 范玲，鄒麗穎.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2010.

② 陳壯桂，李鳴，紀(jì)經(jīng)智，陳昕，陳巖峰，唐宗玲，陳奮華，陳虹.臨床見習(xí)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009（2）.

③ 陳自強(qiáng)，孫梯業(yè)，顏偉，徐迪雄，劉剛，郭海濤.我院急診外科學(xué)教學(xué)的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育，2005（2）.

④ 楊春紅，黃小燕，廖唐洪，姬廣林.構(gòu)建醫(yī)院臨床教學(xué)動(dòng)態(tài)管理體系，提高實(shí)習(xí)生培養(yǎng)質(zhì)量[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（5）.

⑤ 劉尚清，蔡容，佘永華，康健，吳雙全.在人體解剖學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探索[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009（4）.

⑥ 朱衛(wèi)民，黃文祥.談醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2012（8）.

⑦ 張健，青文婕，陳悅，侯倩男，賴婷，郄明蓉.淺議醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版），2009（9）.

⑧ 丁煥然，閆和清，崔也平，唱麗榮，劉占鳳.利用模擬教學(xué)訓(xùn)練學(xué)生臨床技能培養(yǎng)臨床思維[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012（2）.

⑨ 高潔，蒙山，趙爽，盧露碧.如何在病理生理學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生的臨床思維能力[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012（1）.

⑩ 楊潔，趙東偉，張春暉.中醫(yī)兒科教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和臨床能力的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011（24）.