摘要：探討顱腦外傷患者開顱術(shù)中急性腦組織膨出的發(fā)生原因 、臨床特點(diǎn)、治療及預(yù)后。

關(guān)鍵詞：顱腦損傷；腦膨出；腦梗死；腦腫脹

術(shù)中急性腦組織膨出是特重型、重型顱腦外傷術(shù)中較常見的問題，處理難度大，我院2007年1月～2012年10月200例腦外傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出25例，對其臨床特點(diǎn)及治療報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組男18例，女7例，年齡12～78（平均42.5歲）。

1.2受傷原因 交通事故19例，高處墜落6例。

1.3入院時GCS評分 9～12分5例、6～8分9例、3～5分11例。受傷到入院手術(shù)治療時間平均6h。

1.4分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、CT表現(xiàn)及術(shù)中腦組織的大體表現(xiàn)分為五型。對側(cè)硬腦膜外血腫型（I型）：指術(shù)前未見血腫或有小血腫而無手術(shù)指征，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。竇匯區(qū)硬腦膜外血腫型（II型）：指術(shù)前無竇匯區(qū)血腫，但可有枕骨骨折及枕部有血腫跡象，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。對側(cè)有腦挫傷或（和）硬腦膜下血腫型（III型）：對側(cè)額顳部硬腦膜下血腫或有腦挫傷跡象而無手術(shù)指征，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。術(shù)前未見對側(cè)硬腦膜下血腫或有腦挫傷跡象而無手術(shù)指征，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。大面積腦梗死型（IV型）：指術(shù)前CT未見腦梗死，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。彌漫性腦腫脹型 （V型）：術(shù)前CT表現(xiàn)為術(shù)區(qū)血腫、腦挫傷或有環(huán)池顯影不清等腦腫脹表現(xiàn)，術(shù)中出現(xiàn)腦膨出。

1.5治療 對于顱腦外傷患者術(shù)中急性腦膨出的治療，我們認(rèn)為要從術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取綜合治療措施。術(shù)前應(yīng)積極的給予院前搶救，第一時間積極給予處理誤吸、缺氧及顱內(nèi)壓增高等情況。努力改善昏迷程度，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)進(jìn)行治療。手術(shù)前根據(jù)患者傷情，頭部CT預(yù)計(jì)可能發(fā)生的情況，做好充分準(zhǔn)備。術(shù)中對有可能出現(xiàn)腦膨出者應(yīng)在顱內(nèi)壓監(jiān)測下行控制性減壓，來減輕或緩解腦膨出的發(fā)生。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察顱內(nèi)壓及腦組織的大體情況。根據(jù)腦組織質(zhì)地、彈性、搏動以及腦膨出的時間、程度、速度等判斷膨出的類型，并采取不同的治療策略。術(shù)后短期給予大量激素，脫水及亞低溫冬眠和抗感染等治療，及時處理各種并發(fā)癥。

2討論

遲發(fā)型顱內(nèi)血腫是術(shù)后腦膨出的主要原因之一。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為：開顱術(shù)中遲發(fā)型顱內(nèi)血腫的產(chǎn)生與壓力填塞效應(yīng)的減輕和消失有關(guān)。此觀點(diǎn)已被廣泛接受。對術(shù)中腦膨出的治療有以下體會。

2.1 I型患者 ①對沖傷的患者，術(shù)前著力部位有明顯骨折線，特別是骨折線跨硬腦膜中動脈應(yīng)注意遲發(fā)型血腫的可能。②對側(cè)已有小硬腦膜外血腫，此種患者手術(shù)原則是如果著力部位有明顯硬腦膜外血腫，少量血腫可在硬腦膜外部先鉆孔引流，如果血腫量>20ml，在病情允許情況下，先清除硬腦膜外血腫，可避免術(shù)中腦膨出。③術(shù)中注意觀察腦組織的大體情況，采取控制性減壓，手術(shù)中不要全部剪開硬腦膜，因一旦手術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，硬腦膜全部剪開，將產(chǎn)生嚴(yán)重的腦組織嵌頓?？刂菩詼p壓通過顱內(nèi)壓的逐步釋放，減低了因顱內(nèi)遲發(fā)血腫引起的腦膨出，對改善重，特重型顱腦損傷患者的預(yù)后起到積極的救治作用[1] 。

2.2 II型患者 此類患者的預(yù)后明顯差于其他部位的硬腦膜外血腫。我們體會：當(dāng)復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)竇匯區(qū)硬腦膜外血腫，再次手術(shù)時應(yīng)充分備血及血小板。

2.3 III型患者 此類患者一般術(shù)前有對側(cè)不同程度的CT陽性表現(xiàn)，術(shù)中腦膨出速度相對緩和。重型顱腦損傷，尤其是減速傷，腦內(nèi)挫傷小血管及橋靜脈損傷，因血腫及腦水腫產(chǎn)生顱內(nèi)高壓的壓迫，未形成或少有少量出血，但當(dāng)一側(cè)血腫清除術(shù)后，壓力填塞效應(yīng)突然減弱或消失，原出血加重推移腦組織引起腦膨出。我們體會此類患者手術(shù)時機(jī)的選擇非常重要，有些情況可考慮暫時保守治療。一般認(rèn)為：①傷后6h內(nèi)GCS>8分，血腫量<30ml，術(shù)前有誤吸、低血壓、缺氧情況存在、CT示腦腫脹，環(huán)池顯示不清。②顱內(nèi)多發(fā)血腫、傷后6h內(nèi)GCS>8分，血腫量<30ml。據(jù)分析發(fā)現(xiàn)急性顱內(nèi)血腫腦腫脹者6h后開顱，遲發(fā)型血腫發(fā)生率明顯下降[2]。此類患者考慮為傷后嘔吐誤吸導(dǎo)致缺氧。

2.4 IV型患者 顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高及腦灌注下降，腦血流減少，術(shù)中及術(shù)前血壓偏低，受傷部位血腫壓迫導(dǎo)致供血動脈受壓移位，腦血管痙攣導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧的惡性循環(huán)可引起腦梗死、腦水腫，造成術(shù)中急性腦膨出[3]。

2.5 V型患者 此類患者是術(shù)中急性腦膨出的最重要原因之一，也是病死率最高的一型。發(fā)病機(jī)制是外傷后急性腦血管擴(kuò)張，在剪開硬腦膜清除血腫后，血管外壓力突然降低引起腦血管擴(kuò)張，腦血流量及血容量迅速增加。其膨出特點(diǎn)是打開硬腦膜后立即出現(xiàn)腦膨出，腦組織質(zhì)地硬，搏動差。此類患者均為特重型顱腦外傷，雙側(cè)瞳孔散大，GCS<3～5分，病死率高達(dá)94%。預(yù)后極差，手術(shù)價(jià)值不大，甚至不應(yīng)再手術(shù)。我們認(rèn)為有以下情況者可放棄手術(shù)：①術(shù)前GCS3分，雙側(cè)瞳孔散大，經(jīng)過急癥綜合救治意識無好轉(zhuǎn)，甚至加重，出現(xiàn)呼吸及血壓不穩(wěn)者。②對此類患者同時行CTA檢查如發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈及椎動脈系統(tǒng)主干有閉塞，同時大腦深淺靜脈閉塞者。

總之：顱腦外傷手術(shù)中急性腦膨出情況十分嚴(yán)重和緊急。首先需考慮三種可能。①其他部位有多發(fā)顱內(nèi)血腫（手術(shù)的臨近區(qū)域或遠(yuǎn)離部位血腫）。②彌漫性腦組織腫脹。③顱內(nèi)重要部位梗死。原則上不強(qiáng)迫關(guān)顱，手術(shù)區(qū)簡單包扎后行CT復(fù)查，根據(jù)結(jié)果作相應(yīng)處理。

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編輯/王海靜